Antibiotika a řešení mastitid

Svět okolo nás se mění rychleji, než očekáváme a než je nám milé. Jediná útěcha je v tom, že to potkalo ty před námi a nepochybně to čeká i ty po nás.

Brány alma mater jsem před více než 30 lety opouštěl nabitý zdánlivě konečným poznáním své profese a čerstvým sebevědomím dělat vše nově a lépe. S vírou, že dokážu rozpárat a sešít cokoli, co se s patřičnou indikací bude potloukat okolo. A taky s přesvědčením, že pokud něco půjde špatným směrem, sáhnu do kufříku pro zázrak v podobě lahvičky antibiotika a situace (spolu s pacientem) bude zachráněna.

Nebylo většího omylu. K pokoře a vědomí nikdy nekončící potřeby nasávání nových vědomostí vedla dlouhá cesta pokusů a omylů, extáze z úspěchů i deprese z pádů. Zakotvil jsem v praxi hospodářských zvířat, konkrétně u mléčného skotu. Největší výzvou tohoto segmentu veterinární činnosti je potřeba reagovat na nárůst produkce – jen dojivost skotu na farmách pod mou kuratelou za ta léta narostla více než třikrát. Přičemž každých 500 litrů na dojnici navíc přináší nové problémy na poli nákaz, metabolismu a reprodukce. Řešením je neustále se učit nové léčebné postupy a přitom držet krok s rostoucími požadavky na welfare chovaných zvířat a bezpečnost jejich produktů pro lidskou populaci. A současně to vše sladit s požadavkem klientely na plusovou ekonomiku. Fokus bezpečnosti produktů hospodářských zvířat je v současné době zaměřen na snižování množství a spektra antimikrobiálních látek. Nechci na tomto místě rozebírat, proč to je, proč právě teď a proč právě my. Tyto karty už jsou rozdány a my s nimi budeme hrát, ať chceme nebo ne. Osobně si myslím, že rozdáno je pět minut po dvanácté. Pokusím se nastínit, jaké vidím možnosti těchto trendů v jednotlivých oblastech své profese.

Největší díl pomyslného ekonomického koláče nákladů na farmě dojeného skotu připadá na mastitidy. Pokud tento díl představují náklady na práci, znehodnocené mléko a antibiotika ve starém schématu terapie, tj. klinická mastitida = intramamárně ATB první volby, pokud zánět (potažmo vysoký počet somatických buněk) přetrvává = intramamárně ATB „z těch nových“, pokud zánět trvá = parenterálně směs antibiotik v injekci, pak je rada snadná.

Personál farmy musí rutinně zvládnout faremní diagnostiku mastitid na úroveň druhu patogena. Veterinární lékař stanoví na konkrétní farmě spektrum původců mastitid, jejich citlivost na antibiotika a vybere vhodné protokoly léčby, které kontroluje a upravuje dle zkoušek IN VIVO a aktuálních výsledků vyšetření z laboratoří. To vše s cílem nasadit cílenou léčbu – jednorázově, monoantibiotickým preparátem, nejúčinnějším a nejlevnějším v rámci příslušné skupiny kategorizace antibiotik dle EMA (European medicines agency). V praxi to znamená, že pokud jsou antibiotika nasazována pouze po průkazu Grampozitivních původců a patogeny z Gramnegativních bakterií a ostatních mikroorganismů jsou léčeny jiným způsobem, množství spotřebovaných ATB klesne o více než 50 %. Protokoly léčby a zásady depistáže klinických i subklinických zánětů mléčné žlázy jsou shrnuty v antimastitidním programu, který je konkretizován pro každou farmu. Primárním úkolem tohoto programu je ozdravení od kontagiózních původců mastitid, pokud se ve stádě vyskytují. Dalším cílem je snížení tlaku environmentálních patogenů spojovaných se ztrátami v produkci mléka, v našich podmínkách jde nejčastěji o Sterptococcus uberis. Důležitým bodem je terapie perakutních toxigenních kolimastitid, a to jak omezením rozvoje klinických projevů aplikací NSAID a detoxikací, tak i pomoc při následném hojení postižených struktur vemene. Při vytváření antimastitidního programu na některých farmách je výhodné použít vakcinaci. Vzhledem k imunitním specifikám mléčné žlázy je třeba si uvědomit, že efekt tohoto postupu je založen na vícenásobné aplikaci během roku, nemá okamžitý účinek a řeší hlavně zmírnění kliniky a snížení ekonomických ztrát. Při současné úrovni testů faremní diagnostiky je reálné ozdravení každého stáda a trvalé zlepšení parametrů kvality mléka v horizontu 1–2 let, rozhodujícím faktorem úspěchu je vytrvalost a odhodlání managementu podniku.

Další možnost snížení spotřeby antibiotik je změna systému „preventivní“ aplikace ATB před stáním na sucho na selektivní zaprahování krav. Základem je teze, že pro zdravou krávu je z důvodu prevence kolimastitid po porodu lepší zachovat přirozenou mikrófloru vemene. Předpokladem úspěchu selektivního zaprahování krav je správné stanovení kriterií pro výběr dojnic vhodných pro zasušení bez ATB. Liší se farma od farmy podle úrovně zoohygieny, průměru somatických buněk a spektra patogenů mléčné žlázy. U stáda bez kontagiózních a nebezpečných environmentálních původců mastitid není nutné vyhledávat bacilonosičky a bez antibiotik můžeme zaprahnout všechny krávy s odpovídající úrovní somatických buněk a přiměřeným nádojem. Naopak pokud jsou na farmě problémy s původci mastitid jako např. Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus dysgalactiae nebo Steptococcus uberis, v zájmu snížení infekčního tlaku v tranzitním období bychom měli znát bakteriální status vemene. To znamená provést navíc před zasušením test faremní diagnostiky. V závislosti na užitkovosti farmy a úrovni zoohygieny se počet spotřebovaných DC preparátů s antibiotiky sníží o 60–80%. Se zavedením selektivního zaprahování krav je s přihlédnutím k výši mléčné produkce farmy výhodné použít externí nebo intramamární sealant.

Na většině farem mléčného skotu je zavedena kontrola puerperia zahrnující opakovanou individuální prohlídku včetně měření teploty, rektálního a sonografického vyšetření a stanovení ketolátek, to vše v korelaci s daty telemetrie. Na vrub tohoto systému připadá další významná část spotřebovaných antibiotik, která jsou navíc často dle požadavku klientely na nulovou ochrannou lhůtu na mléko z problematické kategorie B (dnes obvykle označená jako ATB s indikačním omezením). Možnosti změn terapeutických protokolů na tomto úseku jsou dost problematické, protože se do přímého protikladu dostávají ekonomické zájmy chovatele a požadavky na legislativní správnost postupů veterinárního lékaře. Východiskem může být zvýšení objemu použitých hormonů k řízené kontrakci dělohy a opakované evakuaci děložního obsahu, terapie poranění porodních cest dezinfekčními a hojivými preparáty bez antibiotik a tlumení febrilních stavů aplikací Ca a NSAID.

Poslední významný díl pomyslného koláče spotřeby antibiotik v chovech mléčného skotu je spotřebován v rámci léčby a preventivních opatření během odchovu telat. Na rozdíl od předchozího odstavce, kde při hledání cesty ke snížení spotřeby ATB předpokládám vznik mnoha třecích ploch mezi zájmy chovatele a prací veterináře, zde situaci vidím jasně. Přiznejme si, že většina antibiotik – a to včetně těch, jejichž užívání by se do budoucna mělo výrazně omezit nebo zakázat – je telatům podávána paušálně, z preventivních důvodů a slouží ke krytí chyb welfare a zoohygieny. V současnosti je standardem přemístění telete bezprostředně po porodu do individuálního čistého zastlaného kotce, který je umístěn ve vydezinfikovaném prostoru. Výzvou do budoucna bude, jak se vypořádáme s názorem, že k zajištění správného rozvoje telete jako stádového tvora nesmíme týrat zvíře chovem v izolaci individuálního boxu.

Kritických období v odchovu telat je několik. Po narození je tele ohrožováno neonatálním průjmem, v podstatě otravou toxigenními bakteriemi. Situaci můžeme řešit odpovídající vakcinací matek v zaprahlosti a hlavně zajištěním podání mleziva. S kvalitou kontrolovanou refraktometrem, podaném včas a v odpovídajícím množství, rutinně kontrolovaném ze séra. Nastavený systém péče o telata musí pokrýt sezónní změnu potřeb telete, okamžité řešení dehydratace per os, záznam teploty a teprve v případě potřeby individuální terapie perorálními antibiotiky. Po překonání obvyklých lehkých neinfekčních průjmů spojených se změnami imunity mezi 10. a 12. dnem další kritické období přichází při přemístění telat z venkovních individuálních bud do skupin. Stres a mix virů a bakterií se může projevit postižením plicní tkáně. Na mnoha chovech se v tomto období sezónně nebo i paušálně aplikuje perorální formou CTC. Správný postup by měl začít od vysokého standardu zoohygieny při soustředění do skupiny a dostatečného prostoru pro každé tele. S cílem vyhnout se paušální antibiotické terapii můžeme do systému zařadit sonografické vyšetření plic, které nám spolu s klinickým vyšetřením pomůže s výběrem jedinců, u nichž je aplikace ATB indikována. Spojování telat je výhodné provést ve dvou krocích, v prvním z individuálních bud do skupinek po 5–6 kusech a to čím déle, tím lépe a následně po měsíci v souvislosti s návykem na nové krmivo do kotců po 20–30 kusech. V tomto období musíme čelit další krizi související s pomnožením kokcidií. Pokud se v budoucnu budeme chtít vyhnout paušálnímu nasazení antikokcidik, musíme přistoupit k velkorysému rozšíření a navýšení počtu kotců s cílem přerušit koloběh patogenů v kontinuálním provozu.

Závěrem znovu vyjadřuji své přesvědčení, že všechna opatření ke snížení spotřeby antimikrobiálních látek ve veterinární i humánní medicíně jsou správná a nezbytná. Problém je, že ring, na kterém hrajeme, má z minulosti stinné kouty, kde není moc vidět a hra nemá přesná a jasná pravidla. Dokud bude zákon umožňovat trojdohody z pozice síly, předkládané veterináři ber nebo jdi, dokud si agrární korporace budou určovat, co se bude na jejich farmách dávat na to či ono bolístko, a dokud se v podnicích budou objevovat léky s razítkem doktora, kterého na farmě nikdo nezná, tak ta hra bude příliš úmorná a neradostná.