Antimikrobiální léčiva v magistraliter přípravě I.

Antimikrobiální léčiva, kam zahrnujeme antibiotika a antibakteriální chemoterapeutika, se používají k terapii infekčních bakteriálních onemocnění. Většinou se aplikují systémově, řadu z nich lze ale využít i k topické aplikaci a tím léčit konkrétní infekci pouze lokálně nebo doplňkově k terapii systémové. K lokální terapii jsou určeny léčivé přípravky aplikované na kůži, do zevního zvukovodu, do spojivkového vaku, orálně, intramamárně, ale také perorálně, pokud se jedná o antimikrobika, která se z gastrointestinálního traktu neresorbují a účinkují tak pouze ve střevě.

Ne vždy máme k dispozici registrovaný hromadně vyráběný léčivý přípravek, ať už veterinární (VLP) nebo humánní (HVLP), často chybí vhodné lékové formy nebo konkrétní antimikrobika z důvodu výpadků ve výrobě. V takovém případě můžeme využít individuální přípravu požadovaného léčiva, je-li k dispozici příslušné antimikrobikum jako surovina v lékopisné kvalitě. Nejčastěji se takto připravují právě individuálně připravované léčivé přípravky (IPLP) pro topickou aplikaci.

I v rámci individuální přípravy platí obecné zásady správného používání antimikrobních léčiv. Léčivo je zapotřebí volit dle původce daného onemocnění, tj. ideálně na základě provedené kultivace a stanovení citlivosti, nebo průkazu původce vyšetřením PCR. Pokud používáme léčivo k lokální terapii, je zapotřebí aplikovat jej v dostatečné koncentraci, aby nedocházelo k expozici jak patogenu, tak běžné mikroflóry subinhibičním koncentracím a následnému rozvoji rezistence. V magistraliter receptuře jde zejména o tetracyklin, který je často předepisován v nesmyslně nízkých koncentracích, a potom o gentamicin, kdy je předepsán HVLP obsahující gentamicin s kortikosteroidem k zapracování do masťového nebo krémového základu z důvodu snížení koncentrace kortikosteroidu. Při takové přípravě dochází ovšem i ke snížení koncentrace gentamicinu a následnému snížení účinnosti antibiotika a riziku rozvoje rezistence.

Aby byla zachována dostatečná doba účinku antimikrobika v požadovaném místě při lokální terapii, je zapotřebí také zvolit vhodnou lékovou formu. Pro terapii kožních infekcí nejsou vhodné roztoky ani suspenze, vhodnější jsou polotuhé lékové formy jako masti, krémy nebo gely, které zaručí delší setrvání antimikrobika v místě účinku (v kombinaci s ochrannými pomůckami, které zamezí např. slízání přípravku zvířetem). V případě požadavku na lokální terapii lézí v dutině ústní lze využít mukoadhezivní pasty, pro lokální terapii otitid pak kapky. Pro terapii infekcí oka lze magistraliter připravit oční kapky v případě léčiv rozpustných ve vodě, nebo oční masti, v těchto případech musí být ovšem příprava provedena sterilně, tj. v lékárnách, které mají patřičné vybavení pro sterilní přípravu.

Antimikrobik dostupných pro magistraliter přípravu je v dnešní době celá řada. Vzhledem k rozsahu budou v tomto článku probrána pouze antibiotika ze skupiny aminoglykosidů, další antibiotika a antibakteriální chemoterapeutika budou obsahem některého z dalších článků.

Pro magistraliter přípravu jsou ze skupiny aminoglykosidů dostupná antibiotika neomycin sulfát a gentamicin sulfát. Tato antibiotika se neresorbují z gastrointestinálního traktu, při perorálním podání tak budou účinkovat pouze lokálně ve střevě. Neomycin je z důvodu vysoké toxicity používán pouze lokálně, gentamicin se v případě systémových infekcí aplikuje parenterálně.

V recepturách se obě antibiotika uvádějí s účinností v mezinárodních jednotkách na miligram v závorce. Tato uvedená účinnost je průměrná, lékárník při přípravě upraví navážku přepočtem podle účinnosti konkrétní šarže antibiotika, která je v danou chvíli k dispozici.

Neomycin sulfát i gentamicin sulfát jsou snadno rozpustné ve vodě, lze tedy připravit roztoky, v gelech, krémech a mastech s obsahem vody budou obě antibiotika rozpuštěná, v bezvodých mastech nebo mukoadhezivních pastách potom suspendovaná. Protože se jedná o kationaktivní léčiva, jsou s řadou jiných léčivých či pomocných látek inkompatibilní. Důležité je i pH výsledného přípravku, protože zejména u gentamicinu je jeho schopnost pronikat do bakteriální buňky v kyselejším prostředí snížena, pH přípravků je tak nutno pomocnými látkami upravit na optimální hodnotu. Pokud proto potřebujeme kombinovat tato antibiotika s jinými léčivými látkami, je faktor pH nutné brát v potaz z hlediska účinného a stabilitního optima nejen vlastního antibiotika, ale i dalších složek přípravku. Z toho důvodu je vhodné se o případné požadované kombinaci těchto antibiotik s jinými léčivy poradit.

Ve starší literatuře se občas můžeme setkat s předpisy neracionálními a v řadě případů i inkompatibilními z hlediska mísení nevhodných základů topických HVLP nebo nevyhovujícího charakteru použitého základu. Příkladem může být receptura z publikace Veterinární receptář, která obsahuje antibiotikum neomycin, kortikosteroid triamcinolon jako Triamcinolon krém a jako základ je použit Dermazulen mast. Tato receptura je příkladem nevhodného mísení základů (krémový základ Triamcinolonu, masťový základ Dermazulenu, tj. snížení stability výsledného přípravku), volby základů nevhodných z hlediska stability pro zapracování neomycinu, a v neposlední řadě jde o non-lege artis recepturu, protože Dermazulen mast není již k dispozici ve formě HVLP určeného k přípravě IPLP, ale pouze jako kosmetický přípravek, jehož použití je pro magistraliter přípravu přímo zakázáno. Je-li tedy požadována kombinace neomycinu a triamcinolonu v masťovém základu na bázi vazelíny, vypadala by receptura takto:

Takto připravená mast je dobře roztíratelná, základ je bezvodý, indiferentní, nedráždivý, vytvářející okluzi. Pokud požadujeme spíše krémový hydrofilní základ, vypadala by receptura následovně:

Toto je příklad hydrofilního dobře roztíratelného krému s vemulgovaným roztokem antibiotika a suspendovaným kortikosteroidem, pH přípravku je upraveno do neutrální oblasti s ohledem na stabilitu a účinnost neomycinu.

Jiným příkladem chybně sestavené receptury je předpis opět z Veterinárního receptáře na mast používanou pro topickou antimykotickou terapii. V receptuře jsou použity Saloxyl a Ichtoxyl masti, Triamcinolon krém a neomycin. Kromě již výše zmíněného nevhodného mísení základů různé povahy je zde i nesmyslné použití kortikosteroidu II. třídy účinnosti – autor pravděpodobně zamýšlel jeho použití v přípravku jako antipruriginosum, nicméně použití kortikosteroidů má v takových případech svá pravidla – používají se jen krátkodobě, takže jejich zapracování do přípravků, které se mají aplikovat delší dobu, je z hlediska terapie kontraproduktivní, vhodnější je použít je ve formě samostatného léčivého přípravku a po nezbytnou dobu oba přípravky kombinovat. V dnešní době máme navíc k dispozici již účinná antimykotika pro lokální terapii, proto by vhodnější přípravek pro terapii smíšené mykotické a bakteriální infekce vypadal následovně.

Uvedená mast je bezvodá, silně promašťující, bez konzervačních látek.

Takto předepsaný přípravek je bílý, měkký, dobře roztíratelný krém, zohledňující stabilitu obou použitých léčiv. Potřebujeme- -li použít samotné antibiotikum, předepíšeme krém následujícím způsobem:

V případě, že potřebujeme zapracovat antibiotikum a kortikosteroid do mastného základu, předepíšeme takto:

Všechny uvedené receptury byly sestaveny tak, aby odpovídaly racionální farmakoterapii, přípravky byly stabilní a použité komponenty byly navzájem kompatibilní.

Použitá literatura:

Hašek J.: Nové léčivé látky v magistraliter receptuře XVIII – gentamicin- sulfát. Prakt. lékáren. 2012, 8(3), 130-33.

Hašek J.: Basiscreme DAC – nový krémový základ pro magistraliter přípravu II. Prakt. lékáren. 2014, 10(6), 221-25.

Sklenář Z., Horáčková K.: Možnosti inovace individuální přípravy léčivých přípravků v lékárnách v České republice. Čes. Slov. Farm. 2012, 61, 11-16.

Sklenář Z., Ščigel V.: Magistraliter receptura ve stomatologii. Praha 2012, Havlíček Brain Team.

Sklenář Z. et al.: Magistraliter receptura v dermatologii. Praha 2009, Galen.

Šimůnek J. et al: Veterinární receptář. Brno 1993, Medicus veterinarius.