Co s koronavirem

Ondřej Rychlík

Nerudovské dilemma – Co a kam s ním

Morbidita je relativní číslo nemocnosti, tj. poměr zdravých k celkovému počtu, mortalita, které se dnes říká smrtnost, počet zemřelých k počtu nemocných a incidence vyjadřuje nárůst, nebo pokles v čase. Týden, měsíc, rok. Pro grafy se vše zpravidla přepočítává na 100 tis. obyvatel. Mediálně manipulativní je dnešní interpretace v lineárním vyjádřením nárůstu počtu nemocných. Taková křivka snadno vyděsí každého. Kdyby se křivka vyjadřovala v logarimetrické řadě, byla by mnohem výmluvnější a navíc by nikoho nemusela děsit, když se vlastně zase tak moc převratného neděje. Na celé Zemi v průměru zemře 160 000 lidí denně ( asi 400 000 se lidí denně narodí), v České republice průměrně 274 denně. Např. jen na nádorová onemocnění zemře ročně v ČR 30 000 lidí, pandemie – nepandemie. Ovšem bez ohledu na vyjádření křivky grafu zásadně chybí vyjádření dynamiky choroby covid-19. Veškeré, mně už hodně protivné, údaje, emitované několikrát denně, jsou zcela statické a jako návod pro život zavádějící až nepoužitelné. . Kolik je dnes nakažených, kolik zemřelo a kolik je vyléčených. To celé je nepravda, či polopravda. Kolik je nakažených, nikdo neví, daný údaj se zaměňuje za počet laboratorně diagnostikovaných. Kolik zemřelo je číslo nadnesené, neboť vychází pouze z kolonky „příčina úmrtí“. Je-li několik spolupříčin, započítává se čistě do statistiky covid-19. Navíc příčinou smrti bývá často jiná než intersticiální virová pneumonie. Počet vyléčených je extrémně zavádějící číslo, protože to je číslo vyjadřující rozdíl mezi diagnostikovanými (RT-PCR) a už virus nevylučujícími (RT-PCR). Počet vyléčených by bylo třeba získat součtem pacientů s pozitivním sérologickým vyšetřením na virus neutralizační protilátky v nějakém post infekčním titru. Je pravda, že s protilátkovou odezvou jsou nyní potíže, virus indukuje několik typů protilátek a to v různých fázích infekce, respektive po infekci. V počáteční fázi jsou standardně detekované IgG příliš nízké. Zásadní v protekci budou nejspíš IgA a IgG na sliznicích. Z hlediska diagnostiky jsou zajímavé IgM, objeví se už při časné infekci až týden před ostatními imunoglobuliny, ovšem nemají zásadní význam pro protekci. Největším praktickým problémem je, že standardní současné sérologické testy nedetekují protilátky proti spike S glykoproteinům, ale jen proti konzervativnímu úseku N nukleoproteinu, takže v naprosté většině případů nedetekují testy nic.

Exponenciálně rostla křivka incidence relativně krátkou dobu. Už nějakou dobu je nárůst nově diagnostikovaných jako lineární. +- 100 případů denně. Vláda to samozřejmě interpretuje jako zásluhu nařízených opatření. Ovšem ta k tomu bezesporu přispívají, ale i kdyby byla všechna odvolána, jsem přesvědčen, že ke geometrickému nárůstu už by nedošlo. Lidé nejsou částice a jejich vzájemná interakce je i bez administrativního omezení limitovaná. Většina z nás se setkává se stále stejnou množinou jiných lidí s poměrně malým průnikem do jiných množin. Pan profesor Prymula vypustil standardně používaný epidemiologický termín „promoření“ a hned byl oheň na střeše. Promoření se najednou bere jako nějaká aktivní činnost. My veterináři víme, že to je nesmysl. Být pro promoření, nebo proti němu je stejné, jako být pro, nebo proti gravitaci. Můžete být proti, ale to je tak asi všechno, co s tím můžete dělat, jak pravil největší český génius. Objektivně se promořujeme. Jak dlouho bude trvat, než bude podstatná část obyvatelstva v imunitě není známo, na to je covid-19 stále ještě onemocnění nové, ale standardně se procento pohybuje mezi 60 a 90, podle kontagiozity onemocnění.

Na vůli a opatřeních závisí tedy jen rychlost promořování a veškerá smysluplná opatření byla, respektive měla být, jen proto, aby se nezahltila hospitalizační kapacita pacienty s velmi výrazným klinickým, až dramatickým průběhem. To a jenom to je rozumným důvodem všech opatření, zejména karantén. Regulace rychlosti je důležitá. Je nebezpečné, aby se onemocnění šířilo v populaci příliš rychle, je však velmi nerozumné zkoušet onemocnění zastavit, ba dokonce za cenu zbytečných nákladů jej brzdit zbytečně moc. Situace je obdobná, jako řízení stavu vody v přehradách při povodních. Zcela ponechat stavidla otevřená by mělo zcela devastující následky. Pozitivní by bylo jen to, že povodeň by proběhla rychle a voda by opadla nejrychleji ze všech možností. Následky by však byly velmi devastující. Rozhodně by negativa převažovala. Ponechat však stavidla zcela zavřená by znamenalo jen odklad stejně negativních dopadů, respektive ještě horších. Navíc s ohrožením i vlastních přehrad, které by nemusely nápor vody vydržet, a pak by byla katastrofa násobně horší. Nejrozumnější je tedy cesta postupného upouštění. Buď mírného kontinuálního, nebo spíš pulzního. Jsem přesvědčen, že pulzní přístup by byl lepší nejen v uvedené analogii s povodněmi, ale i v případě opatření proti covid-19. Každé opatření má potenciál trochu ke zbrzďování přispět a každé má také své náklady. Jako v každém jiném rozhodování něco za něco, je i v tomto případě ideál maximum výnosu proti minimu nákladů. Bohužel tímto testem vládní opatření dobře neprochází. Spousta opatření není domyšlených, pokud však některými selektivními kroky vláda neřeší i nějaké jiné záměry. Jaký význam má selekce otvíraných prodejen podle velikosti podlahové plochy? Pokud mám určitý počet zákazníků, tak nejvíc je vyředím, budou-li mít možnost přijít do více prodejen. Čím méně jich bude, tím větší budou fronty. K čemu je to dobré? Jaký význam má uzavření hranic se sousedy, kteří jsou z nákazového hlediska ve stejné situaci? Co přináší zavření škol, kromě problémů zejména žen, které si berou dovolenou, aby mohly být s dětmi doma? Zpravidla dovolenou, kterou si plánovaly na letní prázdniny. Co budou dělat o prázdninách? Vezmou si neplacené volno a zůstanou bez prostředků? Pošlou děti, v podstatě nejnebezpečnější přenašeče, k babičkám a dědečkům, tedy k té nejohroženější skupině, kterou chceme chránit?

I když jsem přesvědčen, že stávající opatření jsou zbytečně přestřelená a celkově společnosti neprospívající, nebylo by dobré na virus zapomenout, jakmile první vlna pandemie přejde. Virus je poměrně složitý, má geny pro tvorbu různých proteinů, o kterých ani netušíme, k čemu by měly sloužit. Na RNA virus je obdivuhodně komplexní a evoluce nevybavuje entity nesmysly. Táhnout si v sobě nějaké geny k ničemu je energetické plýtvání a je krajně nepravděpodobné. Nepravděpodobné je i vysvětlení, že se jedná o nějaká vývojová rezidua v rámci fylogeneze. Nejsem přítelem spikleneckých teorií, ale toto je další kamínek do mozaiky, která by ukazovala, že se někomu něco opravdu nepovedlo. V této souvislosti je zajímavé, že virus má některé sekvence RNA, respektive některé proteiny jsou kódovány totožně, jako u viru HIV. A retroviry nejsou příliš příbuzné. Tak jak tak, potenciál má virus ještě asi veliký a vymizení viru je nepravděpodobné. S tím se budeme muset smířit.

Nepokládám se za vševěda, který ví, jak na to. Chybí mně však veřejná argumentace pro ta která opatření a veřejná oponentura každého takového opatření. To potřebujeme. A myslím, že veterináři, díky své zkušenosti s potýkání se s nákazami, mohou přispět. Veterináři s koronaviry přicházejí do styku docela často. V naprosté většině o tom ani neví, protože standardní virologická diagnostika, např. u skotu, na koronavirus ani nemyslí. Je přitom velmi zajímavé, že koronavirová pneumonie, existuje a bývá klinicky spuštěna přepravním stresem. Bovinní koronavirus vyvolává u dospělých zvířat stejné cytokinové bouře a nekrotizující pneumonie, jako u některých pacientů covid-19. Kupodivu telata, jsouli přepravována současně, neonemocní. Zatím však bohužel, bere-li se veterinární aspekt s koronavirózou, jsou na tapetě z kliniky pouze kočky s populární FIP, anebo laboratorní srovnávání koronavirů různých volně žijících zvířat, jako netopýrů, či potkanů, u kterých ovšem nikdo žádnou kliniku pozorovat nemůže.

Ondřej Rychlík