Dát, či nedát? Toť otázka

Na revizní komisi se obrátila chovatelka miniaturního bulteriéra, která nebyla spokojena s vedením porodu na veterinární klinice. Porod skončil císařským řezem spojeným s kastrací feny. Chovatelka zároveň poukazovala na to, že ošetřující lékařka se měla chovat hrubě a nevhodně.

Stěžovatelka doslova píše: „Dostavila jsem se odpoledne na kliniku A s rodící fenou, protože fena měla od rána kontrakce, a porod nepostupoval. MVDr. A fenu vyšetřila, seznámila mě se situací a naordinovala injekci oxytocinu. Na mou námitku, že mi od jiných chovatelů bylo doporučeno oxytocin nepodávat předtím, než vyšlo první štěně, paní doktorka arogantně odpověděla, že tady to dělají takhle a jestli se mi to nelíbí, můžu jít jinam. (…) Avšak po podání oxytocinu k porodu štěňat nedošlo, musel být proveden císařský řez s následnou kastrací feny, protože děloha byla poškozena. Z více názorů laiků i známých veterinářů vím, že tento postup nebyl správný. Nehledě na velkou ztrátu kvůli pravděpodobnému pochybení veterinární lékařky byl tento zákrok naúčtován v plné výši.“

Vyjádření veterinární lékařky

MVDr. A zaslala kompletní dokumentaci z ošetření feny na klinice. Dle USG bylo přítomno asi šest živých štěňat, šlo o první porod, fena byla celkově bez příznaků onemocnění a afebrilní. Gynekologickým vyšetřením byl zjištěn otevřený prostorný krček s ocáskem a špičkami pánevních končetin plodu. Pomocí RTG byl počet štěňat zpřesněn na sedm, plod v pánvi byl v poloze podélné zadní, postavení horní. Fena byla ošetřena infuzí 5% glukózy s kalcium glukonátem, po 15 minutách přidán oxytocin. Dostavily se porodní stahy, ale plod v pánvi zůstal v setrvalé poloze. Po dohodě s chovatelkou proto přistoupili k císařskému řezu. Chovatelka byla na rizika upozorněna včetně možnosti ovariohysterektomie, pokud bude děloha příliš poškozena.

Peroperačně byla nalezena děloha s enormní náplní a křehkou stěnou – při manipulaci došlo ke spontánní ruptuře. Řezy pro vybavení štěňat byly provedeny v obou rozích. Vzhledem k fragilitě děložní stěny a nejisté viabilitě po mnohočetných rupturách přistoupili lékaři k ovariohysterektomii, která byla provedena standardním způsobem. Dutina břišní byla během manipulace s dělohou a vybavování štěňat kontaminována lochiemi a byla masivně vypláchnuta temperovaným fyziologickým roztokem.

Dvě štěňata trpěla vrozenými vadami neslučitelnými se životem: nedotvořené neurokranium, protruze velké části nervové tkáně, u jednoho parciální prolaps bulbu. Pět štěňat bylo úspěšně resuscitováno, po přiložení k feně všechna aktivně pila.

Při kontrole druhý den byla fena v uspokojivém stavu a bez komplikací.

Korespondence veterinární lékařky

Součástí doručené dokumentace byla i mailová komunikace MVDr. A. Stěžovatelka mailem pro MVDr. A sdělila, že postup kliniky A konzultovala s jiným veterinárním lékařem a s chovateli. Všichni měli potvrdit, že oxytocin se podává až poté, co přirozeně vyjde jedno nebo dvě štěňata, čímž je jasné, že porodní cesty jsou průchozí. V jejím případě bylo ale jedno štěně vzpříčené, po oxytocinu došlo k potrhání dělohy a fena musela být kastrována. Kvůli profesní chybě kliniky tak měla přijít o chovnou fenu.

Lékařka na to reagovala opětovným vysvětlením, že fena otevřená byla, neboť jinak by nedosáhla na část těla plodu. RTG potvrdil polohu plodu podélnou, nikoli příčnou. Oxytocin tedy nebyl kontraindikován. Stěžovatelce doporučila, aby nechala její postup prověřit revizní komisí KVL. Požádala také o sdělení jména kolegy, který její postup posuzoval, aby s ním mohla věc probrat osobně. Stěžovatelka označila jedno pracoviště, z jehož webových stránek čerpala, a veterinárního lékaře B, s nímž případ konzultovala osobně. Tomu MVDr. A napsala a požádala ho o jeho vysvětlení situace. MVDr. B jí na to odpověděl:

Dost často se stane, že vzhledem k drobnosti feny a velikosti hlavy štěněte fena není schopna štěně vytlačit. Co vím od chovatelky, dosáhla jste na ocásek. Zeptal bych se, zda jste jej zachytila palcem a ukazovákem, nebo ukazovákem a prostředníčkem. To znamená, že štěně šlo zádí napřed. Vím, že jste provedla RTG, kde jste možná viděla, že štěně nemá nepravidelnou polohu, ale také jste to vidět nemusela. Protože fena již tlačila dlouho a marně, tak tam nějaký problém být musel. Pokud nebyla dostatečně otevřená, oxytocin Vám porodní cesty nerozšíří. Vlastně existuje nepsané pravidlo, pokud fena neporodila alespoň jedno štěně sama, oxytocin nepoužívat. Pro posílení stahů bych spíš použil kapačku s glukózou. Pokud byste nepoužila oxytocin, nejspíš by nebyla děloha ve stavu, kdy se nedá zašít a vyvolanými stahy bez vypuzení štěněte může dojít i k jejímu poškození. Již jsem si prošel více porody mých fen i cizích a různých plemen. Věřte, že v tomto případě bych oxytocin nikdy nepoužil. Ještě bych to pochopil u starší feny, kdy majitele předem vyrozumím, že může dojít k poškození dělohy do takové míry, že bude třeba fenu sterilizovat. Ale toto vše měla vědět majitelka předem. Pokud by byla srozuměna a souhlasila, neřekl bych ani slovo. Velmi záleží na komunikaci mezi Vámi a chovatelem.

Odpověď obviněné veterinární lékařky byla profesionálně asertivní:

Vážený pane kolego, děkuji za Vaši odpověď, získala jsem informace, které jsem potřebovala, nicméně jsem z Vaší reakce mírně konsternována. Přestože nezpochybňuji Vaše letité zkušenosti s porody fen, dovoluji si oponovat uvedenému „univerzálnímu” výkladu, kde bez objektivních informací o status praesens definujete, jakým způsobem porod vést. Vaše ex post spekulace, jak něco mělo či nemělo proběhnout, považuji za bezpředmětné, a ráda bych tímto uzavřela spor v rovině odborné.

V rovině profesní na Vás chci apelovat, abyste se zdržel komentářů k práci kolegů způsobem, který proběhl u této chovatelky. Je z mého pohledu zcela nekolegiální a dle profesního řádu KVL rovněž nepřípustné, aby veterinární lékař snižoval postavení a odsuzoval charakter profesionálních úkonů svého kolegy. Vaše vyjádření chovatelce po proběhlém porodu bylo nadbytečné, neboť jste jím feně již nijak nepomohl, a naopak ho považuji za tendenční ve smyslu získání přízně chovatelky. Pracuji jako veterinární lékařka ve 24h provozu již několik let, a často se na pohotovosti setkávám s pacienty, jejichž postup léčby není v souladu se současným poznáním veterinární medicíny. Nikdy bych se však před majitelem zvířete nesnížila k tomu, abych komentovala postup léčby některého z kolegů. Tak, jako je z Vašeho pohledu, se kterým se ztotožňuji, nezbytná komunikace mezi veterinářem a chovatelem, je dle mého názoru neméně důležitá kolegialita a respektování postupů jiného lékaře.

Korespondence revizní komise

Revizní komise požádala stěžovatelku o verifikaci, se kterými veterinárními lékaři porod své feny konzultovala. Po ověření, že šlo o shodná jména, která uvedla i MVDr. A, přistoupila revizní komise ke konfrontaci jejich výpovědí. Na odkazovaných webových stránkách nalezla revizní komise pouze obecný popis vedení porodu a několik konkrétních kazuistik daného pracoviště, z nichž však v žádném případě nebylo možné dovodit tvrzení stěžovatelky o pochybení MVDr. A. Veterinární lékař, s nímž stěžovatelka věc probírala osobně, pak revizní komisi sdělil toto:

Bulteriéry chovám již mnoho let, v poslední době pouze miniaturní bulteriéry. Jejich chov je složitý, především ve vedení porodů. Nicméně všeobecně u žádné rasy bych si nedovolil použít oxytocin, pokud fena neporodila alespoň jedno štěně sama nebo i s manuální pomocí. Jistě mi mnoho kolegů potvrdí, že pokud fena není schopna sama rodit, je lepší rovnou provést císařský řez, než se snažit sešít dělohu po použití oxytocinu. Je křehká, stehy se prořezávají, a pokud byla fena plná, může dojít k ruptuře dělohy. Paní doktorka mne opravdu kontaktovala, snažil jsem se jí vysvětlit, že to nebylo moudré rozhodnutí. Celou dobu provozuji svou praxi s pokorou, a pokud nevím, vím o někom, kdo to ví, své pacienty odesílám na specializovaná nebo lépe vybavená pracoviště. Mám to veliké štěstí, že stále mám okolo sebe kolegy, kteří mi rádi poradí, protože i když je mi tolik, kolik mi je, nevím vše a velmi dobře si to uvědomuji. Mým cílem je udělat to nejlepší pro každého pacienta a potažmo majitele, který se v ordinaci objeví. Ne škodit z neznalosti nebo z pýchy titulu. Pokud budeme pštrosi a budeme strkat hlavu do písku, tak krásnému oboru, jako je veterinární medicína, jistě nepomůžeme.

Revizní komise po zhodnocení všech zjištěných skutečností rozhodla o tom, že postup MVDr. A nelze považovat za odborné pochybení. Stěžovatelce odeslala odpověď v tomto znění (citace části dopisu):

Z Vašeho vyjádření v e-mailové korespondenci vyplývá, že voda feně odtekla deset hodin před tím, než jste vyhledala veterinární ošetření. MVDr. A řádně vyšetřila rodící fenu a shledala, že porodní cesty jsou otevřené, a plod v porodních cestách je v poloze, která nevylučuje jeho spontánní vybavení. Správně aplikovala infuzi glukózy a kalcium glukonátu před aplikací oxytocinu, poté aplikovala oxytocin a pokusila se vybavit štěně.

Rozhodně není chybou použít jednu dávku oxytocinu před porodem prvního štěněte, pokud je porod správně monitorován, což bylo dodrženo, a svědčí o tom i porod živě narozených štěňat při následně provedeném císařském řezu. Nelze tvrdit, že je lepší přistoupit ihned k císařskému řezu, protože fena může takto s pomocí spontánně porodit. Je jen na ošetřujícím veterinárním lékaři, jak průběh porodu při vyšetření vyhodnotí. Dále píšete, že stěna děložní byla vlivem aplikace oxytocinu před porodem na hranici vitality, trhala se a nebyla schopná sešití. Toto vaše tvrzení není žádným způsobem podložené, a jde pouze o Vaši spekulaci. Mnohem pravděpodobněji se jeví ztráta vitality děložní stěny v souvislosti s větším množstvím plodů a porodem, který již trval několik hodin.

Vyjádření MVDr. B nelze brát jako relevantní, protože sám fenu při porodu nevyšetřil a neobdržel žádnou lékařskou zprávu od MVDr. A. Neměl tedy žádné podklady, které by ho opravňovaly práci MVDr. A hodnotit.

Revizní komise ale považovala za vhodné sdělit svůj názor i MVDr. B. Z dopisu vyjímáme:

Vaše paradigma, kdy v žádném případě nedáváte prvorodičce oxytocin a raději hned přistoupíte k SCA, nelze absolutizovat. Není všeobecným pravidlem, že fena, která spontánně neporodí první štěně, ho není schopna porodit po aplikaci oxytocinu. Porod pak může dále probíhat fyziologicky. Vždy záleží na konkrétním stavu pacientky. Zmiňujete se také o tom, že děloha byla na hranici vitality, se slabou stěnou, která již nebyla schopna sutury, z důvodu aplikace oxytocinu. Toto tvrzení není žádným způsobem podloženo a jde pouze o Vaši spekulaci.

Revizní komise upozorňuje, že je nepřijatelné komentovat postup konkrétního veterinárního lékaře způsobem, který snižuje jeho odbornou autoritu. Vaše výroky hodnotící diagnostický a léčebný postup MVDr. A, sdělené stěžovatelce, mohou být posuzovány jako disciplinární delikt podle § 1 odst. 2 písm. d), § 3 odst. 1 a 4 a § 11 odst. 3 profesního řádu. Nadto jste sděloval chovatelce svoje názory na optimální vedení porodu u konkrétní pacientky v situaci, kdy jste je opíral pouze o subjektivní sdělení chovatelky, a nikoli o vlastní vyšetření zvířete nebo o lékařskou zprávu vystavenou veterinárním lékařem. Tím jste se mohl dopustit i porušení § 9 odst. 6 profesního řádu.

Vážení kolegové, vaše případné dotazy k soudničce zasílejte prosím na adresu: vavrusa@vetkom.cz. Upozorňujeme ovšem, že není možné odpovídat na dotazy, které by směřovaly ke ztotožnění jednotlivých aktérů. Děkujeme za pochopení.