Důstojná eutanazie?

Revizní komise KVL ČR obdržela stížnost pana X, který byl nespokojený s provedenou eutanazií feny německého ovčáka. Majitel feny si stěžuje především na pochybení v tom, že ošetřující lékař nejednal empaticky, eticky a humánně.

Proč?

Jak stěžovatel popisuje – byla to pro něho stresující situace, jak pan doktor jednal nešetrně a fenka vyla z bolesti, když jí lékař aplikoval do oteklé pacičky injekci. Po tomto zážitku byl majitel natolik otřesen, že chtěl veterinárního lékaře vyhodit. Fenka byla uspána dvakrát do srdíčka – jak popisuje majitel. Ale sám takové nervové vypětí ještě nezažil, ani u své předchozí fenečky, která byla uspána úplně jiným způsobem. Fena dle slov majitele nebyla uspána, ale utýrána! Proto revizní komisi prostřednictvím stížnosti prosil o zamyšlení se nad celým postupem u eutanazie. Proč veterinář jednal tímto způsobem a klienta neinformoval o možných reakcích po aplikaci léků. Veterinární lékař použil pro eutanazii léčiva xylazin a ketamin a následně aplikoval intrakardiálně pentobarbital.

Revizní komise po projednání věci neshledala důvody k zahájení disciplinárního řízení, ale zaslala veterinárnímu lékaři dopis s určitými výtkami k jeho postupu, z něhož vyjímáme:

Intrakardiální aplikace?

Doporučujeme zvážit provádění intrakardiální aplikace bez přítomnosti majitele, protože tento zážitek může být pro rozrušené klienty příliš frustrující. Pokud klient projeví výslovné přání být přítomen výkonu, musí být předem podrobně seznámen s očekávaným průběhem a způsobem provedení eutanazie.

Chceme upozornit i na použité dávkování léků v průběhu vedení eutanazie. Dávka xylazinu pro sedaci by se měla pohybovat v rozmezí 1,1–2,2 mg/kg i. m. Tyto dávky jsou doporučovány, protože působí nejenom sedativně, analgeticky, ale i myorelaxačně. U tohoto případu bylo aplikováno 300 mg pro zvíře o hmotnosti 25–30 kg, tj. 10–12 mg/kg. Při běžně používané koncentraci injekčního xylazinu (20 mg / ml) to je 15 ml. Takové množství aplikované i.m. na jedno místo vyvolá u zvířete bolestivou reakci. Následně je doporučeno dle příbalové informace po 5–10 min. podat ketamin i.m. v dávce 10 mg/kg. Zde bylo aplikováno 200 mg pro zvíře 25–30 kg, tj. 6,6–8 mg/kg. Pro vámi zvolenou intrakardiální aplikaci je dávka pentobarbitalu 100–140 mg/kg. Toto dávkování bylo dodrženo.

Následující text byl sestaven z popudu zkušeností revizní komise, v jejíž agendě se stížnosti související s eutanazií objevují poměrně často. Na pozadí často stojí vzájemné nepochopení mezi veterinárním lékařem a klientem a nesoulad jejich představ o tom, jak by měly rozhodování o eutanazii i průběh samotného výkonu vypadat. Text si neklade za cíl konkurovat plánovanému projektu standardizace eutanazie, jak na něm nyní pracuje vzdělávací komise. Má přinést členům Komory témata k zamyšlení, jak na podkladě zahraničních doporučení zhodnotit svoji práci zejména z pohledu etiky, a najít v nich inspiraci pro zlepšení pracovních postupů ve vlastní praxi.

Etické zásady eutanazie a důvody pro eutanazii

Veterináři se zabývají prevencí a léčbou nemocí domácích zvířat a snaží se udělat vše pro to, aby pacienta zcela vyléčili nebo významně zlepšili pohodlí jeho života. Takový postup vyplývá z etického kodexu veterinárního lékaře, kde je uvedeno, že veterinární lékař mající zvířata ve své péči k nim musí přistupovat ohleduplně a citlivě a při jejich ošetření dbát na co nerychlejší odstranění bolesti, poranění či nemoci. Prvořadým cílem všech činností veterinárního lékaře je vždy dobro zvířat a na to bychom se měli ve veterinární profesi soustředit.

Nemoc, její léčba a kvalita života

Posouzení welfare zvířete může být trochu problematické. V případě domácích zvířat je kontakt veterináře s pacientem často omezen pouze na dobu trvání návštěvy. Mnoho informací o chování je získáno z rozhovoru, protože obraz chování zvířete může být zkreslený kvůli vzrušení zvířete v ordinaci nebo spojený se stresujícím transportem. V takové situaci je velmi důležitá pečlivá anamnéza, která je základním kamenem další diagnostiky. Na jedné straně majitel nemusí být pečlivým pozorovatelem a na druhé straně může být přehnaně hysterický. Může také úmyslně narušit obraz tak, aby se pokusil odstranit údajnou odpovědnost za stav zvířete, vyhnul se obvinění ze zanedbání péče o zvíře nebo se pokusil zamítnout rozhodnutí o možné eutanazii. Hodnocení může být ovlivněno časem, který stráví se zvířetem, a jeho postojem k léčbě. Ať už chce zvíře léčit za každou cenu, nebo uvažuje o eutanazii co nejdříve. Pomůckou veterinárního lékaře může být hodnoticí škála kvality života „HHHHHMM psů a koček“, která umožňuje objektivní hodnocení (viz tabulku).

HHHHHMM Hodnocení kvality života

K hodnocení kvality života lze využít konkrétní kritéria, hodnocené stupnicí od 0 do 10, kde 0 znamená velmi špatný a 10 velmi dobrý. Všechny body se sečtou a pokud jejich součet nepřesáhne 35, znamená to velmi špatnou a nepřijatelnou kvalitu života.

Kritéria pro hodnocení kvality života

Převzato z:

Villalobos A., Kaplan L. Canine and Feline Geriatric Oncology: Honoring the Human–Animal Bond, Second Edition, Wiley-Blackwell 2017.

https://journeyspet.com/pet-quality-of-life-scale-calculator/

Při diagnostice pacienta určuje veterinární lékař prognózu a volí optimální způsob léčby zlepšující kvalitu života. Odpověď na zvolenou léčbu se může lišit, od úplného uzdravení přes stabilizaci onemocnění, zmírnění symptomů onemocnění a v neposlední řadě nereagováním na léčbu nebo progresí onemocnění navzdory léčbě. Mohou se také objevit nežádoucí vedlejší účinky léčby nebo komplikace. Pokud není léčba možná nebo úspěšná a další život pacienta je spojen s těžkým utrpením, je doporučena eutanazie.

Eutanazie

Termín eutanazie znamená v překladu „dobrá smrt“. Zpočátku se toto téma týkalo lidí a znamenalo usmrcení nevyléčitelně nemocného a trpícího člověka, který prožíval nesnesitelnou bolest. V různých kulturách a zemích se přístup k eutanazii lidí liší od úplného zákazu (považuje se za vraždu) až po její umožnění různými postupy. Problém eutanazie člověka je neustále diskutován a věcné argumenty se často prolínají s extrémními náboženskými a historickými emocemi. U zvířat téma eutanazie takové emoce nevzbuzuje, ale vyvolává mnoho etických dilemat jak pro veterináře, tak pro majitele zvířat. Je třeba jasně rozlišovat usmrcování zvířat za účelem získání živočišného produktu nebo ke snížení počtu zvířat, například v případě tlumení infekčních chorob.

Usmrcení zvířete

Usmrcení zvířete může provádět pouze osoba, která je odborně způsobilá k tomuto úkonu, a mělo by být prováděno dle platné legislativy. Zákon jasně uvádí, že usmrcení nelze provést bez důvodu (zákon č. 246/1992 Sb. na ochranu zvířat proti týrání).

Co je důvodem usmrcení zvířete dle legislativních požadavků? (vyjímáme důvody nejčastěji relevantní pro veterinární lékaře)

• slabost, nevyléčitelná nemoc, těžké poranění, genetická nebo vrozená vada, celkové vyčerpání nebo stáří zvířete, jsou-li pro další přežívání spojeny s trvalým utrpením

• bezprostřední ohrožení člověka zvířetem

• regulování populace zvířat v lidské péči a volně žijících zvířat

• uložené zvláštní opatření v případě nemožnosti identifikovat zvíře podle zvláštních právních předpisů (plemenářský zákon)

Eutanazie – dilemata

Výše uvedená zákonná ustanovení poskytují veterinárnímu lékaři určitou svobodu jednání, ale pro mnohé vytvářejí dilemata, která by mohla být shrnuta do několika otázek.

• Kdy je léčba neúčinná?

• Kdy by měla být léčba ukončena?

• Kdy se rozhodnout pro eutanazii?

• Kdo rozhoduje o eutanazii?

• Co dělat, pokud majitel nechce provést eutanazii?

• Co dělat, když majitel trvá na eutanazii?

V případě první otázky se zdá, že o tom není pochyb. Zdraví a nemoc lze jasně rozlišit. Žádnou odpovědí na léčbu je nedostatek zamýšlených terapeutických účinků, a tedy žádné nebo minimální zlepšení kvality života. Kromě toho se v průběhu léčby, dokonce i při ústupu nemoci, mohou objevit vedlejší nebo nežádoucí účinky terapie. Tyto příznaky mohou zvířeti způsobit značné nepohodlí a mohou dokonce vést k vážným komplikacím vedoucím k přerušení léčby. Nereagování na léčbu má obvykle za následek pokus o léčbu jinými metodami. Pokud ani toto není úspěšné, měla by být léčba ukončena. Neúčinnost terapie a komplikace jí způsobené jsou tedy důvodem pro její ukončení. Což dává odpověď na další otázku. To však nejsou jediné důvody. Dalším důvodem přerušení léčby mohou být logistické obtíže spojené s podáváním léků nebo jinými terapeutickými postupy, případně neschopnost financovat často nákladné léčebné metody. Zatímco nedostatečná reakce na léčbu nebo výskyt komplikací je fakt, který uvádí veterinární lékař, nedostatek logistických možností nebo vyčerpání finančních zdrojů jsou argumenty majitele, někdy velmi subjektivní. Jeden pečovatel bude mít potíže přivést svého psa na léky jednou za několik týdnů, zatímco jiný bude moci přijít každý den. Stejně tak jsou majitelé schopni přidělit různé prostředky ze svého rozpočtu nebo je kreativita při získávání těchto prostředků pro financování terapie odlišná.

Otázkou zůstává: kdy byste se měli rozhodnout pro eutanazii? Zákon jasně hovoří o vážném utrpení, které nelze odstranit. Lze to chápat jako zhoršující se stav pacienta, způsobující utrpení navzdory léčbě, stejně jako neschopnost zlepšit kvalitu života. Aby bylo možné posoudit kvalitu života, je užitečná dříve uvedená stupnice hodnocení kvality života (HHHHHMM). Mělo by se nicméně vzít v úvahu mnoho faktorů, které mohou mít za následek podcenění nebo nadhodnocení majitele, což je ovlivněno jeho emocionálním přístupem k vlastnímu zvířeti. Ošetření zvířete může vyžadovat intenzivní a rozsáhlou péči. Situace může vyžadovat parenterální krmení a případně hospitalizaci zvířete. Lidé, kteří tvrdě pracují, nemusí být schopni poskytovat trvalou péči. Existují situace, kdy majitel sám vyžaduje péči nebo je příliš nemocný, aby mohl sám pečovat o chronicky nemocného psa. U starších zvířat se mohou vyvinout velmi nepříjemné poruchy chování, které se projevují nekontrolovaným močením a kálením nebo neustálým štěkáním nebo vytím v důsledku demence. Dalším problémem je odpověď na otázku kvality života zvířete, které není schopné pohybu kvůli nevyléčitelným posttraumatickým nebo degenerativním změnám i přes plnou duševní zdatnost. Důvodem eutanazie zvířete může být jeho agresivita proti jiným zvířatům, nebo lidem, která není přístupná behaviorální nebo farmakologické terapii. V takových situacích stojí za to udělat důkladnou analýzu situace a konzultovat stav s behavioristou. Veterináři mají často dilema, ale vždy i v této situaci by měli pamatovat na to, co říká zákon č. 246/1992 Sb. na ochranu zvířat proti týrání. Eutanazii provedeme tehdy, jestli jde o bezprostřední ohrožení člověka zvířetem.

Obtížné rozhodnutí

Jedna otázka vyvstává v případě, že by, z hlediska lékařských znalostí, mělo být zvíře usmrceno, a současně majitel nesouhlasí.Jedná se hlavně o emocionální důvody, obává se reakce příbuzných, případně ignoruje utrpení zvířete nebo není schopen se sám rozhodnout. Druhým problémem je, když chovatel trvá na provedení eutanazie, přestože k ní nejsou indikace.

V prvním případě je neochota k souhlasu obvykle způsobena emocionálními důvody. Majitel, který je ke zvířeti připoután jako „člen rodiny“, neustále doufá ve zlepšení, den rozhodnutí se neustále oddaluje a prodlužuje se utrpení zvířete. Dalším důvodem pro odklad eutanazie je často iracionální hledání nového léku, který může zlepšit kvalitu života. Nejčastěji se však jedná o látky, jejichž účinek nebyl potvrzen spolehlivým vědeckým výzkumem.

Dalším důvodem je obava z reakce dalších příbuzných – „Počkám, až se moje dcera vrátí ze zahraničí, chtěla by se s ním rozloučit...“. Otázkou je, kdy k tomu dojde? Má smysl prodlužovat život zvířete v utrpení, aby ho jeden z členů rodiny viděl živého a trpícího? Je důležité si stanovit priority. Je důležitější lidská pohoda, nebo utrpení zvířat? Dalším aspektem je nevšímání si utrpení případně jeho ignorování. Majitel, který je se zvířetem denně, si může zvyknout na jeho chování a utrpení, akceptovat jej jako chování související s věkem. Je třeba si uvědomit, že to, co je přijatelné pro člověka, nemusí být přijatelné pro zvířata, která projevují své utrpení různými způsoby. Některá zvířata budou štěkat, mňoukat, výt, kňučet, jiná budou otupělá nebo apatická, aniž by si vzala jídlo nebo vodu. To může vést k další progresi onemocnění a příznakům dehydratace, kachexie. Majitel se může schovávat za etické úvahy, aniž by chtěl převzít odpovědnost za rozhodnutí – „já mu to nemůžu udělat...“. Člověk by se měl ptát, zda mu ponechání zvířete trpícího nevyléčitelnou bolestí a v nepohodlí neškodí více než rozhodnutí utratit. Tím, že zvířeti dopřejeme eutanazii, „osvobodíme“ ho od utrpení. Majitelé často rozhodnutí odmítají a domnívají se, že ještě nenastal ten správný okamžik – „je příliš brzy...“. Je těžké vybrat ten správný okamžik, ne příliš brzy ani příliš pozdě, ale rozhodujícím faktorem by měly být lékařské a veterinární indikace a priorita – zdraví a pohodlí zvířete. Na závěr poslední argument – „Kéž by sám zemřel...“. Majitel vidí utrpení svého mazlíčka, rozumí mu a zároveň se nechce rozhodovat. Upřednostňuje, aby pes nebo kočka v jeho péči zemřeli sami. Jinými slovy – chtěl by, aby už netrpěl, ví, že už není pomoci, ale nechce k tomu „přiložit ruku k dílu“.

Druhým aspektem tohoto dilematu je, když majitel trvá na eutanazii. V tomto případě je nutné situaci pečlivě analyzovat a zkontrolovat, zda je důvod uvedený majitelem skutečně relevantní. Existuje skutečné ospravedlnění pro eutanazii, lze analyzovat historii léčby, která jasně ukazuje, že diagnóza je správná a prognóza špatná? Měli byste zkontrolovat, zda jsou splněny zákonné podmínky k eutanazii. Pokud splněny nejsou, stojí za to trpělivě zkonzultovat psychický i zdravotní stav zvířete, navrhnout diagnostiku, následně léčbu. Pokusit se o úpravu chování problematického zvířete, případně ho nabídnout k adopci. Majitel by si měl uvědomit, že změna chování zvířete má vždy příčinu a je třeba se ji pokusit nejprve vyřešit. Setkáváme se i s klienty, pro které je estetická stránka zvířete velmi důležitá a prostřednictvím eutanazie chtějí řešit problém, kdy je u zvířete indikována amputace některé části těla. Pro některé majitele je toto nepřijatelné, proto bychom měli vždy všechno podrobně klientům vysvětlit. Všechny tyto obavy mohou pramenit ze zažitých stereotypů („je lepší ho uspat, než by se trápil“, „jak bude vypadat bez ucha“, „nezvládne to“) nebo strach z komentářů sousedů a přátel („co jste mu to udělali?“).

Samotné rozhodnutí o eutanazii je ovlivněno mnoha faktory, a to jak ze strany majitele, tak ze strany veterinárního lékaře, od průběhu onemocnění, prognózy, předchozí osobní zkušenosti, ovlivnit rozhodnutí může i přítomnost dalších lidí (personál kliniky, rodina pečovatele) během pohovoru, ale také sociální názor často formovaný médii. Na pracovišti by měl každý nadřízený proškolit svůj tým, jak se bude postupovat v průběhu eutanazie, jak se chovat k majitelům i ke zvířeti. Když hovoříte s majitelem o eutanazii, měli byste pečlivě vysvětlit indikace postupu a jak bude vlastní úkon probíhat. Majitel by měl mít na vybranou, zda chce zůstat u zvířete, a měl by být prodiskutován další osud zvířete a možnosti jeho asanace (hřbitov, kremace, asanační služba, podmínky pohřbení doma). Měli byste být klidní a vážní, projevovat velkou empatii a porozumění a majitele psychicky podporovat, zvláště když je pro něj těžké přijmout toto rozhodnutí. Před eutanazií je vhodné si nechat podepsat od majitelé písemný informovaný souhlas s úkonem. Samotná eutanazie by měla být prováděna v místnosti, která poskytuje intimitu a příležitost rozloučit se zvířetem.

Souhrn

Eutanazie zvířete je pro majitele i veterinární lékaře velmi obtížným úkonem jak po stránce psychické, tak i etické. Vyžaduje spoustu znalostí, citlivosti, empatie a porozumění. Je to nicméně forma pomoci trpícímu zvířeti. Horší je však pocit, že nemocnému zvířeti nebyla poskytnuta pomoc a bylo odsouzeno k dlouhodobému a zbytečnému utrpení.

Proto doporučujeme všem kolegům, aby postupovali empaticky, s pochopením pro frustrované majitele i nervózní čtyřnohé mazlíčky. A vždy jednali se zvířaty šetrně s ohledem na „pet friendly handling“. Případy, kdy si majitelé stěžují na postup eutanazie, na necitlivé zacházení se zvířaty, na chování veterinárních lékařů bez špetky empatie, nejsou ojedinělé. Doporučujeme všem se nad touto problematikou zamyslet a zvážit, co by se mohlo zlepšit.

K dispozici je volně dostupný dokument obsahující doporučení k provedení eutanazie, který určitě stojí za přečtení:

AVMA Guidelines for the Euthanasia of Animals: 2020 Edition*
https://www.avma.org/sites/default/files/2020-01/2020-Euthanasia- Final-1-17-20.pdf