Kombinace léčiv a jejich dopady v praxi hospodářských, ale i zájmových zvířat

Upřímně řečeno jsem tento příspěvek napsal v tento čas zcela záměrně. V běhu jsou totiž i další věci, jako různé koncepty neantibiotického zaprahování skotu zákaz preventivního používání antimikrobik.

PETR SLAVÍK

Vážení kolegové, před časem jsem se poněkud hlouběji ponořil do problematiky správné aplikace a hlavně evidence léčiv podávaných hospodářským zvířatům, neboť jsou s tím spojené nejasnosti a dále různé postihy, sankce a jiné nepříjemnosti. Při diskuzi s mnoha kolegy jsem nabyl dojmu, že by mohlo být zajímavé se s vámi podělit o svoje, mnohdy zajímavá či „zajímavá“, zjištění. Ústředním problémem, okolo kterého se vše točí, je správné stanovení ochranné lhůty a zvolený postup léčby. A v tomto okamžiku si kolegové z ordinací řeknou „výborně nás se tento výdobytek netýká“, ale chyba lávky, není to tak úplně pravda. Dotýká se to nás všech.

Co všechno evidovat

Než se pustíme do rozboru jednotlivých možností, shrňme si základní fakta. Legislativní rámec nám ukládá povinnost vést evidenci. Tedy veterinární lékař musí v případě použití léčivého přípravku, který je vázán na lékařský předpis, při léčení hospodářských zvířat nějakým prokazatelným způsobem zaznamenat tyto údaje:

1. identifikovat majitele zvířete (farmu), kde se léčivo aplikuje

2. název použitého léčivého přípravku

3. šarži (pokud je uvedena)

4. datum použití léčivého přípravku, případně časový interval

5. dávku, nebo množství

6. důvod použití, nebo diagnózu – a pozor, zde již nastává drobná komplikace, neboť v případě plánovitého off-label, či použití léčiva s indikačním omezením je nutné uvést důvod takového postupu

7. druh zvířete

8. identifi kace zvířete a jejich počet – pokud má zvíře číslo, je to jasné, pokud ne, je třeba jej identifi kovat jménem (koně), nebo místem a časem. Tedy v případě například prasat či králíků číslo kotce a počet zvířat v něm

(9.) podle mých zkušeností je ještě velmi praktické, pokud se v záznamech uvádí, kdo léčivý přípravek podal – v chovech hospodářských zvířat, jak známo, může chovatel nakupovat léčiva napřímo, nebo od různých veterinářů. Při vší úctě, a nechci se nikoho dotknout, kolegové zootechnici nemají ani páru o tom, jak správně používat léčiva, především antibiotika, a tak je v případě nějakého průšvihu dobré dohledat, kdo je za něj odpovědný.

V podstatě to samé musí vést i chovatel v případě, že se jedná o potravinové zvíře. A při kontrole může kontrolor chtít vidět oba záznamy a musí se shodovat. Jako při křížovém výslechu. Je tedy praktické vést tyto záznamy jen jednou a sdílet je. Pokud tedy nejezdí do jednoho kravína deset různých veterinářů.

Na druhou stranu však my nejsme povinni vést záznamy léčiv u chovatele. Pokud tedy někdo (zvláště malý chovatel, nebo drobnochovatel) záznamy i přes naše upozornění nevede, je to jeho boj. My ale léčbu (a spotřebu léčiv) takového chovatele musíme mít evidovanou. Naší povinností v tomto případě dále je informovat chovatele o ochranných lhůtách. No a všechny tyto záznamy musíme pět let uchovávat.

Kaskáda

Takže fajn, už víme, co musí kontrolor najít v evidenci, a když to tam tak nějak sedí, může se ptát dále. Například, proč byl použit tento preparát a ne jiný. Takže se musíme začít ohánět kaskádou. Viz obr. 1.

Kaskáda nám říká, že nejprve musíme použít léčivý přípravek, který je registrován pro daný druh zvířete. Pakliže takový z různých důvodů nemáme, použijeme přípravek pro jiný druh, nebo jinou indikaci. Až teprve pak můžeme použít přípravek z palety humánních léčiv, nebo léčivých přípravků, které jsou registrovány v jiném členském státu, anebo si jej nechat individuálně připravit v lékárně.

Určitá specifi ka jsou při léčbě koní a koňovitých. Pokud zvíře není určeno pro jatečné účely a nikdy nebude, tak se záznamy o podaných léčivých přípravcích u chovatele v podstatě vést nemusejí. Jak to poznáme? Mělo by to být napsáno v oddílu II. průkazu koně. My však evidenci vést a uchovávat po dobu pět let musíme.

V případě, že je zde určitá možnost, že bude kůň nakonec sněden, je nutné záznamy vést. A to ve známém oddílu III. průkazu koně. Univerzálně jde tedy říci, že pokud není průkaz koně k dispozici, smí se podat pouze léčiva pro potravinová zvířata. Nezapomeňte si vzít s sebou do stáje manuál (nařízení komise č. 122/2013), kde jsou vyjmenovány účinné látky, které u potravinových koní sice lze použít, ale ochranná lhůta se prodlužuje na šest měsíců. No a pak máme ještě i zakázané látky, které se použít mohou, ale kůň je pak již zcela v bezpečí, neb je vyřazen z potravinového řetězce. A o tom je třeba spravit jednak majitele (ideálně předem) a samozřejmě učinit o tom záznam do zmiňovaného oddílu II. Těchto látek není mnoho a patří sem například fenylbutazon. Ačkoli je nařízení už nějakou dobu platné, tak se v zemích, kde se poráží koně ve velkém, vcelku běžně stále vyskytují rezidua. Což tedy svědčí o tom, že na tato nařízení kolegové zvysoka ..... Na druhou stranu je nutno říci, že při použití kaskády je veterinární lékař plně zodpovědný za důsledky s tím spojené.

Indikační omezení

Při použití antibiotik je nutné držet se, vedle kaskády, i určitých dalších pravidel. Nemůžeme tedy nasadit léčivý přípravek dle libosti a je nutné dávat pozor na účinné látky, které jsou zahrnuty do kategorie s indikačním omezením. Zde již pravidlo platí pro hospodářská a zájmová zvířata bez rozdílu.

Účinné látky se do tohoto seznamu dostaly na základě požadavků humánních kolegů, kteří je využívají pro léčbu těžkých infekcí lidí a bojí se, že jim jejich užíváním zrychlíme nástup rezistencí. Proč je tam ale zařazený rifaximin, který se u lidí nepoužívá, nevím. Možná proto, že při samotném užívání na něj vzniká snadno odolnost u bakterií. Nicméně ze seznamu vyplývá, že tato antibiotika jsou důvěrně známá i nám.

Této povinnosti nejsou oproštěni ani kolegové z ordinací, zde by však nasazení těchto léčivých látek mělo být kultivací potvrzeno vždy. Alespoň kontrola z ÚSKVBL to bude vyžadovat. Nějakou kultivaci je tedy dobré mít. Kolegové z KVS se obvykle při kontrole spokojí i s „klinickou zkušeností“, nabudou-li dojmu, že ji opravdu máte.

Jsou však v životě lékaře situace, kdy je nutné rozhodnout se hned, neboť by se antibiogramu nemusel pacient již dočkat. Takže když hrozí nebezpečí z prodlení, je možné nasadit ATB s indikačním omezením jako první volbu i bez znalosti antibiogramu, ale současně by se měl odebrat vzorek a poslat na kultivaci. Otázka je, co dělat, když později vyjdou jako citlivá i antibiotika bez indikačního omezení. Zde by zřejmě mělo dojít ke změně léčby se zachováním synergie návazných antibiotik. Tedy změnit antibiotikum s indikačním omezením na antibiotikum první volby, které vyšlo v antibiogramu. Což ale uznejte, není z klinického hlediska příliš moudré, zvláště, pokud léčba zabírá.

Jak ale uchopit situaci, kdy v dobré víře nasadíte antibiotikum první volby a ono nezabere? V tomto případě by se měla nechat udělat kultivace. Z mé klinické zkušenosti ale vyplývá, že pokud děláte kultivaci již po nasazení jakékoli předchozí antibiotické léčby, relevantního výsledku se doberete málokdy. Takže vlastně takový bludný kruh.

Občas však může dojít i k opačné situaci, kdy vyjdou při kultivaci patogeny citlivé, klinicky však dané antibiotikum nezabírá. Tudíž je nutné používat přípravek s indikačním omezením, není-li jiné možnosti. Z hlediska kontroly je to ale oříšek. Zde však v drtivé většině těchto případů kontrolorům stačí, když prokážete znalost správného postupu. Že vytvořené metodiky příroda zcela ignoruje, je jiná věc a pokutovat to dle mého názoru nelze.

Určitý problém nastane, chcete-li léčit infekce nohou a paznehtů u hospodářských zvířat. Zcela standardně se používá ceftiofur v různých podobách, protože dobře zabírá a nejsou zde ochranné lhůty na mléko. Předcházet by však měla kultivace či léčba například tetracykliny. Uznejte ale, že kultivovat cokoli z paznehtů je velmi problematické, krom toho by to zvíře vyřadilo na dlouhou dobu z produkce.

Evropské komisi se to vše ale zdálo stále příliš jednoduché, a tak vytvořila hned čtyři kategorie antibiotik. Viz obr. 2.

kategorie D – „obezřetnost“ – antibiotika první volby, pokud mají medicínské opodstatnění

kategorie C – „opatrnost“ – antibiotika používaná u lidí, u zvířat možné používat pouze v případě, že antibiotika z kategorie D nejsou klinicky efektivní

kategorie B – „omezit“ – antibiotika používána u lidí, u zvířat použít pouze v případě, že nezabírá antibiotikum z jiné skupiny a to po otestování citlivosti

kategorie A – „vyhýbat se“ – antibiotika z této skupiny nejsou registrována pro použití u zvířat, neměla by být používána pro léčbu potravinových zvířat a u společenských zvířat pouze za zvláštních okolností

Jak vidno z přehledné tabulky, tak to vůbec nekoresponduje s předchozím principem kategorií antibiotik s indikačním omezením, a to zvláště v kategorii C, kde by tedy měla být vyžadována také kultivace. Používání léčivých přípravků podle této „evropské“ tabulky však zatím není při kontrolách příliš zohledňováno. Možná k tomu není ještě metodika.

Off-label a stanovení ochranné lhůty

Kolegové působící v ordinacích si mohou nyní oddechnout, protože mají nejhorší za sebou. Nás teréňáky to nejhorší teprve čeká. A sice správné určení ochranné lhůty (OL). Ta je v příbalovém letáku. A v zásadě se dá ale říci, že jakákoli aplikace nebo kombinace léčiv, která není uvedena v příbalovém letáku, spadá do kategorie off-label. A to skutečně každá.

Takže v první řadě musíme používat pouze léčivé látky, které nejsou pro potravinová zvířata zakázané.

Pokud použijeme léčivý přípravek, který není pro daný druh potravinového zvířete registrován a informace o ochranné lhůtě není uvedena, nebo léčivý přípravek použijeme jinak, než je popsáno v příbalovém letáku, stanoví se ochranná lhůta minimálně:

7 dnů na mléko,

28 dnů na maso.

Důležité je zde slůvko „minimálně“. Pokud použijeme léčivo pro jiný druh zvířete, kde je OL doporučena delší, než uvedená, je samozřejmě nutné uvést tu delší.

Dále je nutné pamatovat na to, že v okolí místa aplikace, se může koncentrace ATB udržovat též poměrně dlouhou dobu. Za dob mých studií v Lyonu jsem si všiml, že francouzští kolegové aplikují léčivé přípravky u hospodářských zvířat zásadně do širokého vazu na krku. Což v tomto kontextu má svoje opodstatnění, ačkoli se mi to dle mého soudu zdá být pro zvíře více bolestivé, než klasicky do hýžďového svalu. Stejné to je v případě léčby mastitidy, kdy pro klinickou neodpovídavost měníme preparát. To sice off-label není, ale vzhledem ke specifi ckým vlastnostem účinných látek, může dojít k jejich interakci, a tím k pomalejšímu vylučování.

V případě špatně stanovené OL a nálezu reziduí je za to odpovědný veterinář.

V poslední době se objevuje ještě i další „nešvar“. V živočišných produktech se při monitoringu objeví rezidua antibiotik, která nedosahují kritických hodnot pro vyřazení těchto produktů z lidské výživy. Přesto se k vám ohlásí na kontrolu hned několik lidí a chtějí vidět evidenci. Pokud jsou záznamy v pořádku a ochranná lhůta správně uvedena, bez dalšího odjedou.

Nyní bych si dovolil uvést několik málo příkladů z praxe.

Takže podtrženo sečteno jakákoli odchylka od údajů v příbalovém letáku znamená z hlediska příslušné legislativy režim off-label a takto to musí být zaznamenáno, aby byl kontrolní orgán spokojen. Někteří výrobci léčiv tomu jdou již naproti tím, že do příbalového letáku přípravku s antibiotikem přímo napíší, že lze kombinovat s nesteroidem. Ovšem zase jej tam jmenovitě uvedou. A obvykle to bývá produkt té samé fi rmy. V tom případě off-label nejsme a použijeme OL podle delšího z nich. Pakliže ale použijeme ten samý nesteroid jiné fi rmy, tak off-label jsme.

Nicméně od letošního roku by mělo začít platit ještě i jiné pravidlo. Pokud jsme off-label a původní OL je 0, tak nebudeme muset stanovovat 7/28, ale postačí jeden den na mléko. A dále pokud použijeme přípravek pro jiný druh hospodářského zvířete, u něhož je nějaká ochranná lhůta na maso, tak jsme opět off-label, ale bude stačit její 1,5 násobek a ne rovnou 28 dnů. Nicméně myslím, že ten 1,5 násobek ve většině případů onu univerzální 28 denní lhůtu převýší. Pokud přípravek není pro potravinová zvířata, pak bude platit to, co platí teď, tedy 7/28. ÚSKVBL v tom vidí zjednodušení, já osobně zcela subjektivně moc ne.

Přebyrokratizovanost celého tohoto systému dokládá skutečnost, že kontrolovat výše uvedené postupy mohou přijet úředníci z několika úřadů. Fakt, že jen málo z nich bylo někdy v praxi a muselo si na vlastní kůži zkusit činit ty úkony, které teď jedou kontrolovat, pominu. Co však nelze pominout, je to, že výklad výše uvedených postupů a povinností není jednotný, takže kontrola z ÚSKVBL vám může v různém místě a čase vyčítat a penalizovat vás za něco zcela jiného, než kontrola z KVS.

No a teď řečnická otázka na závěr: Je fyzicky, organizačně a mentálně možné toto všechno dodržet tak, aby to celé dávalo smysl a bylo pro někoho přínosné? Pokud si odpovíme kladně, pak je veterinární profese profesí superwomen a supermanů.

Pár nesouvisejících myšlenek na závěr

Upřímně řečeno jsem tento příspěvek napsal v tento čas zcela záměrně. V běhu jsou totiž i další věci, jako různé koncepty neantibiotického zaprahování skotu, zákaz preventivního používání antimikrobik, VÚVeL vyvíjí software pro evidenci léčiv v rámci portálu ČMSCH, uvažuje se o jeho propojení s portálem SVS, takže bychom mohli pohodlně generovat informace o potravinovém řetězci, při přesunu na jatky apod. Od roku 2023 bude zřejmě veškerá evidence léčiv a léčby elektronická on-line a posune se na úroveň hospodářství. Nevím, zda se to bude týkat i ordinací, ale myslím, že ano, neboť Brusel chce mít přehled o aktuální spotřebě antibiotik u jednotlivých druhů zvířat.