Komentář k článku: Mikrobiologická diagnostika a její úskalí

Je třeba si uvědomit, že tak, jako se vyvíjí a mění celá veterinární medicína, mění se i mikrobiologie a její význam.

Zatímco u hospodářských zvířat měla a má přesná mikrobiologická diagnostika klíčový význam (mastitidy dojnic, průjmy telat a selat, respiratorní onemocnění prasat), u drobných zvířat moc primárních mikrobiálních patogenů nemáme a téměř vůbec u nich nemáme hromadné bakteriální epidemie s velkými hospodářskými ztrátami. Místo toho se často pouštíme do boje s potenciálními patogeny nebo dokonce s fyziologickou mikroflórou. Pak se snadno setkáme s různými výsledky paralelně odebraných vzorků zaslaných do různých laboratoří nebo s tím, že na zánět kůže nefungují antibiotika, která vyšla v laboratoři jako citlivá, a učinkují antibiotika, která vyšla zcela rezistentní.

Psi mají obvykle více různých kmenů Staphylococcus pseudointermedius. Některé kmeny se mohou najít na povrchu kůže a jiné žijí v chlupových folikulech. Často záleží na náhodě, které kmeny se při odběru podaří zachytit. Vedle posouzení významu nálezu určité bakterie na určitém místě a určitém orgánu hraje stále větší roli znalost farmakodynamiky a farmakokinetiky jednotlivých antibiotik. Vedle vnímavosti kožních bakterií ke konkrétnímu antibiotiku patří mezi faktory úspěšné terapie schopnost antibiotika pronikat do cílového orgánu v účinné hladině. Do kůže se dostávají pouhá 4 % cirkulující krve v porovnání s 33 % pronikajícími do svalů. Penicilinová antibiotika dosahují v podkoží 60 % sérových hodnot a ve vyšších vrstvách kůže 40 %. Mají tak velmi dobré předpoklady pro efektivní terapii kožních infekcí.

Proto se musí změnit i přístup kliniků k mikrobiologické diagnostice. Dnes už většinou neplatí, že nález bakterie a stanovení citlivosti je zárukou úspěchu. Faktorů, které rozhodují o efektivitě léčby, je daleko víc a význam nemikrobiologických faktorů stále stoupá. Jako příklad uvádím blokádu hypersenzitivních reakcí při současné antimikrobiální terapii u různých zánětů kůže. Vedle klasických mikrobiologických metod se začínají používat i jiné, u psů například stále roste význam vyšetření CRP jako indikátoru bakteriální infekce.

Na druhou stranu jsem zažil debatu, kdy byla kritizována laboratoř (naštěstí ne naše) za negativní výsledek vyšetření moče kočky poté, kdy byla vyšetřením moče prokázána přítomnost zánětu. Přitom výsledek byl pravděpodobně správný, protože cca 80 % zánětlivých změn dolních cest močových u koček je bakteriologicky sterilní.

Klasická mikrobiologie ale má svůj význam stále a v některých oblastech ještě sílí. Brzy už bude legislativní problém u hospodářských zvířat podat antibiotika bez stanovení citlivosti.

Osobně nevidím hlavní problém v neexistenci účinných antibiotik, ale spíše v budoucích legislativních omezeních, která nám budou znemožňovat podat pacientům antibiotika, jež bychom sami považovali za nejvhodnější, nebo která budou vyžadovat před podáním antibiotik podmínky, jež opozdí nebo znemožní optimální léčbu.

Populárním tématem se v poslední době stala mikrobiální rezistence. Vzestup výskytu rezistentních bakteriálních kmenů se stal mediálně známým tématem a jako o každém mediálním témahu i o tomto diskutují dnes více laici než odborníci.

Rezistenci považuji za menší problém, než legislativní omezení a různé státní antibiotické programy.

Další otázkou je, u jaké části klinických problémů s rezistentními bakteriemi u lidí je přímé spojení s předchozím používáním antibiotik u zvířat. Na vysvětlenou příklad: 50–100 % poražených brojlerů je kontaminováno bakterií rodu Campylobacter, která je běžně (40 %) rezistentní vůči fluorochinolonům. Prevalence onemocnění kampylobakteriózou je však relativně nízká – pod 0,1 % populace ročně. Tepelná úprava naštěstí zabije 99,9 % všech bakterií, tedy význam přenosu tepelně upraveným masem je velmi malý.

Svět bakterií je plný života a je v neustálém pohybu. Všude okolo nás a dokonce i v našich tělech se nachází obrovské množství bakteriálních kmenů, které spolu bojují a soupeří o místo na slunci a o potravu. Je to dost křehká rovnováha, která se může snadno vychýlit. Dle Darwinovy teorie bude mít navrch ten organismus, jehož vlastnosti (určené jeho genetickou informací) budou v dané chvíli nejvýhodnější. Při častém používání antibiotik do celého procesu uměle zasahujeme a provádíme nechtěnou selekci – bakterie bez geneticky dané rezistence vůči antibiotikům vyhynou, ale těch několik rezistentních přežije a začne se množit. Co je horšího, tyto rezistentní bakterie ztratily konkurenci svých méně šťastných kolegyň pozabíjených účinkem antibiotik a mohou se množit o to více. Proces ale může probíhat i obráceně. Po vymizení antibiotického tlaku zase mohou rezistentní kmeny podlehnout tlaku konkurence, která je lépe přizpůsobena prostředí bez antibiotik – snižování četností rezistentních nálezů bylo například zjištěno u flumequinu poměrně rychle po výrazném omezení jeho používání.

Většina lidí v Evropě nemá přímý kontakt s hospodářskými zvířaty. Obvykle přijdou do kontaktu až s jejich produkty, které jsou často opracované tak, aby bylo riziko přenosu jakýchkoliv bakterií minimalizováno. Při průmyslovém zpracování navíc dochází k částečné změně mikroflóry – zjednodušeně lze říci, že mikroflóru „chléva“ nahrazuje mikroflóra „jatek“.

V tomto kontextu je často přehlížena role malých domácích zvířat, i když se lidé s nimi často těší daleko těsnějšímu soužití. Používání antibiotik u těchto zvířat může potenciálně hrát větší roli než jejich používání u faremních zvířat.