Krmíme zvířata antimikrobiky

Abychom mohli na tuto na první pohled jednoznačně provokativní otázku, se kterou se však ve veřejných médiích setkáváme, začít hledat odpověď, nahlédněme do informací, které jsou k dispozici a které mohou pomoci se v míře používání antibiotik orientovat od minulosti do současnosti a také zvážit, jaké informace a proč jsou potřebné do budoucnosti. Ať již zjistíme cokoliv, objektivní skutečností je, že každé použití antimikrobika vytváří určitý tlak na selekci rezistence a její šíření.

Jaká data vlastně máme k hledání odpovědi

Již dvě dekády jsou pro Českou republiku dostupná data v oblasti spotřeb antimikrobik (z nichž majoritní část tvoří látky s primárně antibakteriálním účinkem – tedy antibiotika) a ta indikují celkový rámec hmotnostních objemů léčivých látek spočítaných z celkových prodejů veterinárních léčivých přípravků (VLP) s antimikrobiky na území ČR. Pracuje se s předpokladem, že tyto VLP jsou následně použity u zvířat (hospodářských a zájmových chovů). Ústav pro státní kontrolu veterinárních biopreparátů a léčiv začal již v roce 2000 s prvním sběrem dat o prodejích všech VLP a postupně systém zdokonaloval a zpřesňoval a to jak s pomocí legislativní podpory (zákona o léčivech), tak díky rozvoji elektronické databáze a také díky pravidelným čtvrtletním hlášením distributorů a mícháren medikovaných krmiv. Subjekty, které hlásí prodeje, jsou blízko koncovým uživatelům a jsou podniknuta opatření, aby se hlášení nezdvojovala a také, aby byl minimální podíl chybných nebo nedostatečných hlášení, proto jsou hlásící subjekty také inspektovány ústavem. V České republice jsou k dispozici hlášení o spotřebě veterinárních léčivých přípravků (VLP) používaných u zvířat, ale sledujeme také množství humánních léčivých přípravků (HLP), které veterinární lékaři předepsali a k dispozici jsou dále údaje o humánních léčivých přípravcích, které byly veterinárním lékařům distribuovány (zdroj je Státní ústav pro kontrolu léčiv).

Co se stane s nahlášenými daty a jak to ti úředníci na ÚSKVBL vlastně dále analyzují

Při stabilně zavedeném a robustním systému celkový objem prodejů poskytuje dobrý přehled o trendu spotřeb v čase, a to zejména u hospodářských zvířat. Zde lze srovnat trend ve spotřebě množství léčivých látek s trendem ve vývoji populací hospodářských zvířat, u kterých jsou antimikrobika potenciálně použita. Získané údaje je také možno dále analyzovat tak, aby bylo možno následně spotřeby lépe interpretovat (komentované spotřeby dostupné na http://www.uskvbl.cz/cs/ informace/tiskove-centrum/tiskprohl). Například je známo, jaké množství konkrétní antimikrobní látky se prodalo a užilo v určité lékové formě a ta napoví použití. U intramamárních přípravků je zřejmé, že naprostá majorita je jich v českých chovech podána dojnicím skotu, nepatrné procento ovcím a kozám, či jiným species zvířat. U lékové formy tablet lze předpokládat její podání zvířatům v zájmovém chovu (zejména psi a kočkočky). U lékových forem pro topické použití (zejména otologika a oftalmologika) většinou použití také směřuje do malé praxe, zatímco u dermatologik je již potřeba podrobnějšího náhledu, protože například spreje s chlortetracyklinem jsou použity ve většině jejich celkového objemu u hospodářských zvířat. Léková forma medikovaného premixu (spotřebovaná finálně jako medikované krmivo) se v míře přibližně 98 % spotřebuje v chovech prasat, zbylá procenta směřují do chovu králíků, hus, bažantů a ryb. Léková forma perorálních prášků do vody se nejvíce spotřebovává opět u prasat a dále u kura domácího, v menší míře pak s podáním do vody, mléka či mléčné náhražky u mláďat savců – zejména selat a telat, prášky k zamíchání do krmiva pro více individualizované podání směřují ponejvíce opět do chovů prasat. Zřejmě nejsložitější je stratifikovat a udělat skutečně validní kvalifikovaný odhad u injekčních přípravků (zejména těch dříve registrovaných, s pestrou paletou cílových druhů). Zde mnohé napoví jak velikosti balení, tak sledování formou preskripčních sond u vybraných druhů zvířat.

Alarmující je však poměr VLP k individuálnímu podání vs hromadnému/ skupinovému podání: antimikrobika v injekčních VLP v ČR tvoří přibližně 17 % celkových spotřeb, zatímco VLP pro podání skupinám zvířat téměř 80 %, zbytek připadá na ostatní lékové formy. Je to do jisté míry logické s ohledem na použití ve velkochovech, nicméně, jak dokazují informace z jiných zemí EU, podání lze více individualizovat.

Co nám ukazují spotřeby lékových forem a jak přísná bude nová legislativa

Spotřeby lékových forem poskytují do jisté míry i vhled do preventivního používání antimikrobik. Pokud se podíváme na analýzu dat nejen z České republiky kolik použití medikovaných krmiv obsahujících antimikrobikum, nebo dokonce kombinaci antimikrobik, má charakter preventivního podání, dojdeme k nelichotivému zjištění, že jde o naprostou většinu. Pokud se podíváme na medikaci pitné vody, tak téměř 50 % je preventivní podání, asi 20 % je metafylaktické podání a přibližně 30 % je podání léčebné. Zde přichází moment k zamyšlení. Nedalo by se opravdu něco udělat pro to, abychom snížili potřebu preventivně podat antimikrobikum, obzvláště skupinám, či dokonce celým halám či stájím zvířat? Nejen k tomuto zamyšlení, ale přímo k akci povedou zákazy a restrikce spojené s novými právními předpisy EU. A to jak v nařízení o medikovaných krmivech (EC) 2019/4 (zde např. úplný zákaz preventivního podání antimikrobik ve formě medikovaného krmiva). A dále nařízení o veterinárních léčivých přípravcích (EC) 2019/6 (čl. 107 omezení prevence a metafylaxe, vyšší individualizace léčby). V této nové právní normě je výslovně rovněž vymezeno (čl. 107), že antimikrobní léčivé přípravky se nepodávají rutinně a ani nejsou používány ke kompenzaci špatné hygieny, nepřiměřených podmínek chovu nebo nedostatečné péče, či špatného řízení hospodářství: Ruku na srdce, není právě tento problém, problémem farmy, kde působíte?

Jak je na tom ČR na pomyslném žebříčku spotřeb veterinárních antimikrobik mezi státy EU/EEA?

Ačkoliv za desetiletí 2008–2018 došlo k výraznému poklesu spotřeb antimikrobik, ve smyslu celkového množství veterinárních antimikrobik zohledňujícího populaci v ČR chovaných hospodářských zvířat (snížení ze 114 mg/PCU na 57 mg/PCU), což lze považovat za výrazný úspěch, zůstává otázkou, kam a jak chceme směřovat. Při určitém „zjednodušeném srovnání“ s dalšími státy zapojenými do sledování, byla v roce 2018 Česká republika se svými spotřebami přesně na hodnotě mediánu, což je patrné z grafu 1. Trochu se smutkem v hlase je potřeba říci, že ČR zde promarnila šanci „prodat“ své výsledky a postavení v tomto pomyslném žebříčku zejména ve vztahu ke konkurenci s vyššími spotřebami. Navíc za rok 2020 ve srovnání s rokem 2018 spotřeby stouply. Do blízké budoucnosti je potřeba si položit několik otázek: Pokud zvolí ČR taktiku udržet se na mediánu, stačí to? Odpověď je jednoznačná. Nebude to stačit, neboť řada států, které prozatím jsou se spotřebami výše než ČR, s lety snižují ještě razantnějším tempem než ČR. Další otázka je, chceme snížit zátěž antimikrobiky a to nejen na selekci rezistence, ale i do životního prostředí? Chceme produkovat potraviny s vyšším standardem kvality? Na tyto otázky snad nelze odpovědět NE.

Graf č. 1.

A ono to není jen o celkové spotřebě?

Ačkoliv ČR měla doposud relativně příznivé postavení v celkových spotřebách, skutečně nepříznivý až alarmující je vývoj v oblasti indikátorů kvality používání antimikrobik. Tedy to, jak se chováme k antibiotikům s indikačním omezením a zde především k: fluorochinolonům (enrofloxacinu a marbofloxacinu) a cefalosporinům 3. a 4. generace (zejména ceftiofuru, ale i cefchinomu či cefoperazonu, či v malých praxích k cefovecinu). Všechna tato antimikrobika jsou v režimu indikačního omezení, protože patří mezi tzv. CIAs = antimikrobika s kritickým významem pro léčbu závažných, mnohdy život ohrožujících infekcí člověka a s každým jejich podáním zvyšujeme míru selekčního tlaku na rozvoj a šíření rezistence a to rezistence velmi závažného typu, postihující i další CIAs. Nezastavíme-li narůstající spotřeby těchto látek, budou narůstat i rezistence, což je v některých trendech nárůstu rezistence u vybraných patogenů zvířat patrné již nyní.

Už jste mne dost vystrašili, co mám tedy dělat, abych spotřebu snížil

Abychom spotřebu dokázali snížit, musíme získat data ukazující, kde a v jakém rozsahu antibiotika v konkrétních chovech používáme. Jeden kolega z praxe mi nedávno zopakoval heslo „Co neumím změřit, to nemohu řídit“. Což vyvolává otázku, jak pečlivě jsou zaznamenávána do deníku záznamů o použitých léčivech, ať již v listinné či elektronické formě, každá jednotlivá podání VLP, včetně indikace. Ne pro kontrolu úředním šimlem, ale pro osobní potřebu data přehlédnout a zvážit, zda platí „dojem“: „Já zase tak moc antibiotika nepoužívám“ a „Jsou to jen nezbytné indikace“. A zda lze něco změnit, aby se těmto indikacím předešlo. Mezi další důležité otázky patří: Posílám vůbec vzorky na testování citlivosti? Zhoršuje se s časem situace v citlivosti? Stoupá počet selhání léčby? Přestože je jasné, že se zahájením léčby mnohdy nelze čekat na výsledek vyšetření citlivosti, nelze ani plně spoléhat pouze na údaje z odborné literatury či např. národního monitoringu cílových patogenů. Když nebude každý v určité racionální míře testovat, lokální data nebudou k dispozici – a data z jiného kontinentu nám příliš nepomohou. Je také potřebné si přiznat, že pouze výše uvedené nebude stačit ke snížení potřeby a ve finále spotřeby antimikrobik. Nebude stačit jen osobní rozvaha – je velmi potřebná důvěra, spolupráce a diskuse, je potřeba odborná autorita a to pro důkladné vysvětlení a přesvědčení chovatele, že budou zřejmě potřebné změny. Některé z nich méně bolestné, jiné více – zejména po stránce ekonomicko-organizační. I když to zní jako klišé, snížit spotřebu antibiotik lze pouze komplexem opatření vedoucím ke zlepšení zdraví a pohody zvířat.

Slyšeli jsme, že budeme muset povinně sledovat používání antibiotik na farmách

Již brzy nastane chvíle (od roku 2023), kdy budou veterinární lékaři muset začít hlásit konkrétní použití u hlavních druhů hospodářských zvířat – prasat, skotu a drůbeže. Budou následovat hlášení u dalších potraviny produkujících druhů (2026), v poslední fázi od roku 2029 i hlášení z malých praxí – použití antimikrobik u psů a koček. Nedívejme se na tuto „byrokratizaci“ jen negativně. Zkusme najít příznivější optiku pohledu a podívat se „skutečnosti do očí“, zda právě ta mnou ošetřovaná farma nebude překračovat republikový medián spotřeby antibiotik, či dokonce medián evropský. Zamysleme se, jak „prodat“ (doslovně i přeneseně) to, pokud budou mnou ošetřená zvířata zdravá a spotřeba antibiotik se bude blížit absolutnímu minimu. I zákazníci, zvláště pokud jim to bude neustále vhodným způsobem připomínáno, snad časem tuto „přidanou hodnotu“ ocení. Ne to není utopie – v několika státech toto již funguje. V malé praxi lze očekávat také postupně trend obdobný například tomu v humánní pediatrii – čím méně antibiotik, tím lépe, vidíme to zejména ve skandinávských státech s vyspělou antibiotickou politikou.

Graf č. 2.

A jak to tedy nakonec je s tím veterinárním nadužíváním?

K odhadu, zda veterinární oblast používá více antibiotik, než oblast humánní, byla provedena analýza na úrovni EU v již vydané zprávě JIACRA II (2017), kde byl u dat z roku 2014 doložen medián spotřeb antibiotik výrazně nižší ve veterinární oblasti, než v humánní (VET: 67 a HUM: 118 mg/kg při zohlednění biomasy/populace), přičemž 18 států (ČR mezi nimi) z 28 mělo nižší spotřeby antibiotik u zvířat. V současnosti připravovaná zpráva JIACRA III uvádí pro data za rok 2017, že 20 z 29 států mělo nižší spotřeby u zvířat než v humánní medicíně, přičemž dva státy měly spotřeby obdobné a sedm mělo vyšší spotřeby ve veterinární oblasti. Za tuto pozitivní zprávu je potřeba veterinárním lékařům a chovatelům poděkovat. Nicméně stále platí, že každé podání antimikrobika selektuje nebo koselektuje rezistenci.

Na konci této úvahy proložené daty, která máme k dispozici, mi dovolte se zastavit a navrhnout, aby si každý sám za sebe zkusil odpovědět.

Je odpovědné používání antimikrobik pro mého klienta důležité? Ovlivní to do budoucna jeho konkurenceschopnost a tedy i rozvoj mé praxe? Je to důležité pro mě?

Bude to mít dopad na moji profesní reputaci?

Jak předepisuji a používám antimikrobika já? Moc či málo? A vím to vůbec?

Liší se to, co dělám, od toho, jak bych to chtěl či měl dělat?

Umím s chovatelem o této problematice správně komunikovat a dokážeme najít společné řešení?

Jak mám argumentovat a co se mám naučit, abych mohl chovateli nabídnout (nejen medicínskou) odbornost navíc, která jej dokáže přesvědčit o potřebě změny?

Viděl jsem již ve své praxi signál, že antimikrobika přestávají fungovat, a co bude, až se to stane pravidlem?