Nenalezený zkrat

Revizní komisi byla doručena stížnost chovatelky fenky yorkshirského teriéra, která uhynula po operaci portosystemického zkratu. Stěžovatelka popisovala, že zákrok byl domluven na klinice v krajském městě, ve skutečnosti byl ale proveden v ambulanci jiného lékaře. Také si stěžovala, že nebylo provedeno požadované vyšetření pro lokalizaci zkratu, ani nebyl zjištěn přesný typ zkratu

VERONIKA GRYMOVÁ

Při vyzvednutí pacientky po výkonu údajně panoval v ordinaci neobvyklý ruch, pacientka byla v bezvědomí, třásla se a měla zrychlený dech. Operační rána údajně sahala od třísel až mezi přední tlapy a nebyla ničím krytá. Sterilní krytí podle vyjádření lékaře nebylo potřeba. Teprve na žádost chovatelky jí byly prodány dezinfekční prostředky. I žádost stěžovatelky o analgetika byla údajně nejprve odmítnuta, teprve na její naléhání jí poskytli Tramal v injekci. Rovněž pooperační kontrolu lékař nepovažoval za nutnou, pouze v případě komplikací.

Po příjezdu domů se ani po dvou hodinách stav pacientky nezměnil k lepšímu. Stále nenabyla vědomí, začala se ale silně třást, škubat sebou a silně naříkat.

Stěžovatelka proto telefonovala ošetřujícímu lékaři. Ten v telefonu slyšel pacientku naříkat, ale poradil chovatelce pouze to, ať se jde projít. Aspoň nebude slyšet psa naříkat, nebude ve stresu, pejsek se tak uklidní a naříkat přestane. Po chvíli, kdy se stav stále nezlepšoval, zavolala chovatelka lékaři znovu. Tehdy dostala pokyn, ať jde fenku vyvenčit, aby přišla na jiné myšlenky. Při manipulaci však pacientka naříkala ještě více a navíc začala krvácet. Po další telefonické konzultaci s lékařem aplikovala injekční Tramal, avšak fenka nebyla k utišení. Stěžovatelka se proto rozhodla zatelefonovat na kliniku v krajském městě, kde měla být původně fenka operována. Zdejší lékařka doporučila okamžitý transport na kliniku. Zde bylo zjištěno, že pacientka má zvýšenou teplotu, potíže s dýcháním a tachykardii. Stále nenabyla vědomí, ale nepřetržitě naříkala. Lékařka sdělila, že fenka musí zůstat hospitalizovaná. Když druhý den ráno stěžovatelka volala na kliniku, aby se informovala, jak se zdravotní stav fenky vyvinul, bylo jí řečeno, že fenka noc nepřežila, a příčinou smrti měla být pravděpodobně alergická reakce na anestezii. Když tuto skutečnost později sdělila lékaři, který operaci zkratu zajišťoval, neprojevil údajně žádnou empatii nebo zájem, pouze požadoval tělo k provedení pitvy. To stěžovatelka odmítla.

Na závěr stížnosti chovatelka vyjádřila podiv nad tím, že zatímco cena operace na klinice byla odhadována na 20.000 Kč, operace v ordinaci měla stát 10.000 Kč, ale nakonec po ní požadovali pouze 3.500 Kč. To v ní posílilo pocit přiznání podílu ošetřujícího lékaře na výsledku operace.

Vyjádření referenční kliniky

Jako první zareagovala na žádost revizní komise o vyjádření lékařka z kliniky, kam byla pacientka dopravena v neutěšeném zdravotním stavu po operaci. Při příjmu byla zjištěna febrilie 39,9°C; hyperpnoe a tachykardie, snížená hladina vědomí až stupor. Pacientka stále naříkala. Lékařka uvedla pacientku do sedace kombinací Torbugesic a Sedator a prolongovala ji minimálními dávkami propofolu. Tím došlo k rychlému zklidnění fenky, snížila se dechová i tepová frekvence. USG břicha neprokázal významný nález. Pacientka postupně nabyla vědomí a reagovala na oslovení a pískání. Asi za hodinu ale začala opět naříkat a dostala intravenózně Bupaq. Po celou dobu byla na kontinuální infúzi NaCl 15ml/hod.

Při noční kontrole ve 3:00 byla pacientka ve sternální pozici, zlehka naříkala, ale nejevila známky bolestivosti ani při manipulaci. Reagovala téměř normálně, ale přetrvával třes. V době mezi 3:00 a 5:45 došlo z neznámé příčiny k exitu. Chovatelka nedala svolení k pitvě.

Z předoperační zdravotní dokumentace

Celá anabáze související s operací portosystemického zkratu začala tím, že se fenka asi před tři čtvrtě rokem začala pomočovat. Po diagnóze a léčbě cystitidy však pomočování přetrvávalo. Zhruba 1x za měsíc pacientka intenzivně zvracela a měla záchvaty bizarního chování a narážení do předmětů. Pozorována byla PU/ PD. V biochemickém vyšetření krve dominovaly výsledky stimulačního testu žlučových kyselin: základní hodnota 218,18 umol/l, stimulovaná hodnota 184,79 umol/l. Mimo to stojí za pozornost hodnoty močoviny 2,2 mmol/l, kreatitininu 26,0 umol/l, Na 156 mmol/ l, ALT 1,66 ukat/l a AST 1,61 ukat/l. Vedoucí lékař interpretoval výsledky jako odpovídající portosystémovému zkratu a nabídnul chirurgické řešení buď na klinice v krajském městě, nebo u něj v ordinaci.

Podle denního záznamu byla peroperačně zjištěna atrofická v. cava, játra dystrofická a zmenšená. Portosystémový zkrat nebyl nalezen, pravděpodobně byl uložen intrahepatálně. Byl proveden rutinní uzávěr dutiny břišní, injekčně podán Tramal a Noroclav, domů byly vydány tablety Noroclav a Meloxoral sirup na tři dny. Majitelka byla poučena o pooperační péči a dietě. Anestezie byla vedena kombinací Torphadine, Rometar, Propofol a Apaurin. Výkon započal v 10:05, ukončen byl v 11:40, a ve 13:10 byla pacientka vydána chovatelce.

Vyjádření zúčastněných veterinárních lékařů

K věci se podobně vyjádřili ve společném prohlášení tři veterinární lékaři, kteří byli výkonu přítomni a různou měrou se na něm podíleli: ošetřující veterinární lékař, který celou akci organizoval, lékařka, která zajišťovala anestezii, a smluvní chirurg. Ve vyjádření vyvrátili tvrzení stěžovatelky, že operace měla být původně provedena na klinice. Je pravda, že nejprve stěžovatelce nabídli zprostředkování operace na klinice. Na sdělenou předpokládanou výši ceny ale chovatelka reagovala nelibě, proto jí ve snaze o vstřícný postup nabídli provedení v jejich ordinaci s tím, že se cena sníží o následnou hospitalizaci. Stěžovatelka tedy byla s ambulantním provedením výkonu srozuměna. Vedoucí lékař ale popřel, že by byla pacientka vydávána neprobuzená: podle jeho tvrzení byla již v bdělém stavu. Rovněž při předávání fenky nepanoval „neobvyklý ruch“, naopak provoz v ordinaci probíhal zcela běžným způsobem. Stejně tak vyvrátil, že analgetika byla vydána až na základě žádosti stěžovatelky: pacientka byla propouštěna s už aplikovanými analgetiky a další byla vydána pro domácí ošetření, včetně písemných pokynů k užívání. Lékař naopak potvrdil svoje doporučení, aby se při vokalizaci pacientky šla chovatelka projít do lesa. Vysvětloval to tím, že vokalizace je častý projev po prodělaném zákroku, a chovatelka se sama potřebovala uklidnit, než fence zabere injekce Tramalu. Navíc přičítal vokalizaci spíše jaterní encefalopatii než bolestivosti, vzhledem k aplikovaným analgetikům. Rovněž nerozporoval to, že ránu odmítnul krýt materiálem, který si chovatelka sama přinesla. Návod k ošetřování rány dostala chovatelka v písemné podobě, přičemž krytí rány nepovažoval za potřebné. Nízkou cenu operace vysvětlil tím, že šlo jen o probatorní laparotomii, nikoli kompletní operaci portosystémového zkratu. Nebyl proto použit ameroidní prstenec v ceně 4 600 Kč, čímž logicky došlo ke snížení ceny. Potvrdil nabídku postmortálního vyšetření, které ale stěžovatelka kategoricky odmítla.

Odborný posudek

Vzhledem k tomu, že šlo o podezření na závažné odborné pochybení, si revizní komise vyžádala expertní posudek specialisty – diplomanta ECVS. Posudek pojal problematiku velmi komplexně a fundovaně. V zájmu poučení čtenářů jej proto po nezbytné anonymizaci uvádíme v téměř kompletním znění bez dalšího komentáře.

Otázka č. 1: Bylo chirurgické řešení portosystémového zkratu vhodně indikováno s ohledem na dosud známé informace o zdravotním stavu psa? Bylo předoperační vyšetření dostačující pro lege artis operaci portosystémového zkratu?

S ohledem na plemennou predispozici, klinické projevy a preprandiální i postprandiální hladiny žlučových kyselin lze diagnózu portosystemického zkratu považovat za vysoce suspektní. Vrozený portosystemický zkrat je považován za chirurgicky řešitelné onemocnění, s poměrně vysokou úspěšností operací. Základní vyšetření biochemických parametrů bylo provedeno dne X, vyšetření žlučových kyselin o týden později a fenka byla operována za další dva týdny. Podle zavedených zvyklostí by vyšetření krve mělo být provedeno ne více než týden před zákrokem, a při předpokládaném vrozeném onemocnění jater doporučujeme orientační vyšetření základních biochemických parametrů v den operace. Co ale považuji za vážné pochybení je absence předoperační medikace (dieta se sníženým obsahem bílkovin a tuků, laktulóza, antibiotika, případně inhibitor protonové pumpy k prevenci GI ulcerace) minimálně dva týdny před operací. Tato medikace zpravidla vede ke stabilizaci pacienta a prokazatelně snižuje perioperační rizika.

Otázka č. 2: Byla s ohledem na zdravotní stav pacienta vhodně zvolena anestezie?

Takto vedenou anestezii považuji pro operaci břicha za nevhodnou, neboť pacientka byla myorelaxována bez dostatečné analgezie.

Otázka č. 3: Byl samotný chirurgický zákrok proveden lege artis?

O vlastním průběhu operace mnoho nevíme, neboť chybí řádný operační protokol. Víme jen to, že operace trvala 75 minut, cévní zkrat nebyl nalezen a k žádné mimořádné události (snad) během zákroku nedošlo. Podezření na intrahepatální zkrat u yorkshirského teriéra považuji za nepravděpodobné, spíš bych očekával zkrat porto-azygotický nebo porto-frenický. Jak již bylo zmíněno výše, morfologie případného zkratu nebyla předoperačně zjišťována. Rovněž mi chybí vysvětlení pro (údajnou) hypoplazii zadní duté žíly. Při portosystemických zkratech má naopak zadní dutá žíla zvýšený průtok s turbulentním prouděním a hypoplastická bývá žíla vrátniční. Tady se ale dostáváme do roviny úvah, protože sekce nebyla provedena.

Otázka č. 4: Byl dostatečný pooperační monitoring pacienta?

Jak již bylo uvedeno výše, pacientka byla propuštěna do domácího ošetřování 90 minut po dokončení operace, vysoce pravděpodobně ne zcela probuzená z anestezie. Portosystemický zkrat je závažné onemocnění s mnoha metabolickými důsledky a v raném pooperačním období je potřeba počítat s celou řadou možných komplikací (hypoglykémie, křečové stavy až záchvaty, portální hypertenze, GI ulcerace, hypotermie, hypoproteinémie). Vlastní jaterní insufi cience bývá příčinou pomalého probouzení z anestezie a trvá poměrně dlouho, než je pacient schopen sám kompenzovat metabolické změny. Z tohoto důvodu je pooperační hospitalizace takových pacientů nezbytná. Tělesnou teplotu je potřeba měřit v minimálně hodinových intervalech a při zjištěné hypotermii častěji. Rovněž je nezbytný monitoring krevní glukózy minimálně tři dny po operaci. Podle dostupné literatury trpí klinicky významnou hypoglykémií až 44 % psů během prvních 4 hodin po operaci. Vzhledem k těmto skutečnostem by pacientka měla být udržovaná na infuzní terapii, dokud nezačne sama přijímat diety. Rovněž analgezie by měla být dostatečná.

V takovém případě podle mého názoru nelze nabízet složité chirurgické výkony, které jsou náročné právě na pooperační ošetření.

Otázka č. 5: Byla nasazena vhodná pooperační medikace?

Kombinaci meloxikam-tramadol nepovažuji z adekvátní analgezii v průběhu prvních 24 hodin po břišní operaci. Podání antibiotik považuji za správné. Vzhledem k tomu, že cévní zkrat se nepodařilo identifi - kovat, měla být pooperační péče zaměřena na antikonvulzivní management, dietní režim, laktulózu a podávání glukózy (takový režim však nasazujeme i v případě úspěšné operace). Taková doporučení však postrádám v písemném poučení klientky o pooperační péči, jež je součástí přiložené dokumentace.

6. Uveďte prosím další vaše poznatky týkající se odborného postupu jednotlivých veterinárních lékařů.

Na základě dostupné dokumentace mohu konstatovat následující:

• Z přiložené dokumentace je zjevné, že na žalovaném veterinárním pracovišti byla klientce nabídnuta (a provedena) operace, pro kterou ošetřující personál neměl odborné zázemí ani teoretické, ani technické.

• K vlastní operaci bylo přistoupeno bez předběžné znalosti morfologie cévního zkratu, což snižuje úspěšnost operačního výkonu v případech, kdy se nejedná o standardní zkrat porto-kavální. Nemáme-li k dispozici peroperační angiografi i, měli bychom předem zajistit CT-angiografi i nebo USG vyšetření z rukou specialisty.

• Nezvládnutá pooperační péče vyplývá ze skutečnosti, že na pracovišti primární péče nelze bezpečně provádět složitější chirurgické výkony. V současné době již existuje síť referenčních pracovišť, které jsou pro takové výkony vybavené a plně kompetentní. Není pochyb, že kdyby se o něco podobného pokusil obvodní lékař humánní, dopustil by se trestného činu a skončil by ve vězení.

• Na závěr musím zmínit nepochopitelně nízkou cenu operace.