Nový předpis EU o veterinárních léčivých přípravcích. Šance, nebo hrozba pro veterinární profesi?

Trochu nudného, ale nutného na úvod.

Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2019/6 o veterinárních léčivých přípravcích a o zrušení směrnice 2001/82/ES bylo uveřejněno v Úředním věstníku Evropské unie číslo L 4/43 dne 7. ledna 2019, nabylo platnosti 28. ledna 2019 a vstoupí v účinnost 28. ledna 2022 („nařízení“).

V souvislosti s nabytím účinnosti uvedeného nařízení byl Ústav pro státní kontrolu veterinárních biopreparátů a léčiv požádán Komorou veterinárních lékařů („Komora“), aby členy Komory seznámil s hlavními změnami, které nabytí účinnosti uvedeného nařízení přinese do veterinární praxe.

Toto je tedy první, úvodní informace, na kterou budou navazovat další části, jež se budou podrobněji věnovat jednotlivým vybraným problematikám.

I když je nařízení tzv. přímo použitelné, obsahuje řadu ustanovení, ve kterých umožňuje, nebo přímo ukládá členským státům, aby si vnitrostátními právními předpisy upravily stanovené oblasti. Nařízení tedy začne platit pro všechny státy současně.

Nařízení je proto potřeba číst současně s vnitrostátními předpisy – tedy zejména zákonem č. 378/2007 Sb., o léčivech, zákonem č. 166/1999 Sb., o veterinární péči, zákonem č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy a případně dalšími zákony České republiky, jako je například zákon o Komoře veterinárních lékařů, zákon na ochranu zvířat pro týrání, zákon o krmivech či zákon o odpadech. Nařízení je ale třeba také číst současně s dalšími přímo použitelnými předpisy EU, například nařízením 2016/429, o nákazách zvířat.

A skutečně se to veterinární profese všechno týká?

Na úvod je potřeba říct, že velká část nařízení o veterinárních léčivých přípravcích („VLP“) se veterinárních lékařů a chovatelů týká spíše nepřímo. Jde o normu, která z velké části představuje regulační rámec pro veterinární farmaceutický průmysl (vývoj, registrace a poregistrační správa VLP, výroba a kontrola VLP a léčivých látek, distribuce, dovoz ze třetích zemí, podmínky pro přeshraniční pohyb VLP v rámci jednotného trhu EU („souběžný dovoz“) uvádění do oběhu konečnému spotřebiteli (v podmínkách ČR výdej a prodej vyhrazených VLP), sběr a hodnocení nežádoucích účinků (farmakovigilance) a problematika inspekcí a kontrol.

Co je třeba zdůraznit, je skutečnost, že nařízení některé oblasti buď vůbec nepostihuje – například VLP na bázi autologních nebo alogenních buněk či tkání, které nebyly předmětem průmyslového zpracování, nebo radiofarmaka. Tato oblast je proto upravena v návrhu zákona o léčivech, který by měl nově zavést podmínky pro výrobu a uvádění do oběhu veterinárních transfuzních přípravků a biologických přípravků na bázi autologních nebo alogenních buněk.

Jiné oblasti nařízení upravuje pouze částečně – jde například o veterinární autogenní vakcíny, pro které budou platit pouze vybraná ustanovení nařízení v oblasti výroby, předepisování, vedení záznamů, zneškodňování, reklamy či sankcí a další prvky budou opět upraveny zákonem o léčivech.

Nově budou zavedeny podmínky pro zjednodušenou registraci VLP pro zvířata v zájmových chovech (akvarijní/okrasné ryby, okrasní ptáci, poštovní holubi, terarijní zvířata, malí hlodavci fretky a králíci, kdy požadavky nařízení se uplatní v rozsahu požadavku na uvádění těchto přípravků v nové evropské databázi VLP, správné výrobní praxe, zneškodňování, reklamy a kontroly či sankcí, přičemž ostatní prvky budou opět upraveny zákonem o léčivech.

Nařízení se v omezeném rozsahu (distribuce, výdej, používání a reklama) vztahuje dále na VLP připravované v lékárnách. Vzhledem k tomu, že nařízení umožňuje, aby na základě receptu byly VLP zhotovovány i jinými osobami, než jsou jen lékárny, zavádí návrh novely zákona o léčivech nový typ výjimky, tzv. veterinární speciální léčebné programy, kdy v případě povolení takového léčebného programu bude možné, aby VLP na základě veterinárního receptu zhotovil výrobce VLP. Toto opatření má za cíl přispět ke zvýšení dostupnosti VLP.

Nepřímý dopad těch částí nařízení, které neregulují přímo pravidla poskytování veterinární péče, na veterinární lékaře a chovatele lze spatřovat zejména v dopadu na dostupnost VLP, na jejich cenu a v menší míře na logistiku VLP (úprava či jejich marketing (úprava podmínek pro reklamu).

Budu mít v důsledku všech těch pravidel vůbec čím léčit?

Pokud jde o dostupnost, nařízení obsahuje řadu opatření stimulačních, ale i řadu opatření s opačným, tlumicím, účinkem. Ke stimulačním opatřením, která pravděpodobně pomohou zvýšit dostupnost registrovaných VLP, patří zavedení nového postupu pro registraci VLP určených pro vzácně se vyskytující indikace a pro máločetné cílové druhy zvířat, pomoct by dále mělo to, že návrh novely zákona o léčivech se snažil bezezbytku využít prostor, který ČR nařízení poskytuje, aby podpořil dostupnost VLP na trhu v ČR. Jde například o již výše zmiňovaná opatření, jako jsou zjednodušené registrace pro stanovené druhy pet zvířat, rozšíření systému výjimek, zachování pravidel pro veterinární autogenní vakcíny či zavedení pravidel pro neprůmyslově získávané produkty typu veterinárních transfuzních přípravků (veterinární krevní banky) či biologických přípravků pro buněčnou terapii.

Naopak, mezi tlumicí opatření, která mohou zhoršit dostupnost registrovaných VLP patří rozšíření povinné centralizované registrace zejména pro VLP, s „novou léčivou látkou“ nebo pro přípravky pro „nové terapie“, které zahrnují například přípravky pro genovou terapii, tkáňové inženýrství nebo fágovou terapii, VLP s použitím nanotechnologií či VLP určené pro použití v léčebném nebo preventivním postupu, který nebyl dosud v klinické veterinární praxi zaveden a je považován za nový postup. Rozšířený rozsah centralizované registrace bude mít zejména dopad na malé a střední podniky či inovativní projekty typu „start-up“ odvozené od výzkumných nebo akademických institucí.

Mezi opatření, která budou mít spíše negativní účinek na dostupnost VLP, lze dále řadit například nově zavedená ustanovení pro harmonizaci podmínek registrace, zákaz registrace (s určitými výjimkami) látek nebezpečných pro životní prostředí („PBT“) pro potravinová zvířata, restrikce v oblasti registrace antimikrobik a pravděpodobně také prodloužení délky ochrany duševního vlastnictví („data protection period“), po kterou jsou chráněny tzv. originální přípravky před registrací jejich generických kopií.

A co tedy hrozí veterináři a co chovateli?

Kapitola VII nařízení potom obsahuje oddíly, které mají na veterinární lékaře a na chovatele přímé dopady a regulují přímo podmínky pro poskytování veterinární péče a to jak z pohledu vymezení role a odpovědnosti veterinárních lékařů a chovatelů, tak z pohledu konkrétních pravidel a požadavků v oblasti předepisování léčivých přípravků v rámci poskytování veterinární péče, jejich výdeje a používání a dále v oblasti vedení záznamů o těchto činnostech.

Těmto aspektům se budeme podrobně věnovat v dalších pokračováních. V tomto úvodním příspěvku pouze zmíníme, že nařízení obecně posiluje úlohu veterinárního lékaře při rozhodování o použití léčivých přípravků při poskytování veterinární péče.

Nestrašte pořád s těmi antibiotiky aneb co to může přinést veterinární profesi?

Například v odůvodnění nařízení, v odst. 47 se uvádí, cit.: „Pokud se antimikrobikum nesprávně podává nebo používá, představuje riziko pro veřejné zdraví nebo zdraví zvířat. Proto by antimikrobní veterinární léčivé přípravky měly být k dispozici pouze na veterinární předpis. Veterinární lékaři hrají zásadní úlohu při zaručení uvážlivého používání antimikrobik, a proto by měli předepisovat antimikrobní léčivé přípravky na základě své znalosti rezistence vůči antimikrobikům, svých epidemiologických a klinických znalostí, včetně povědomí o rizikových faktorech pro dané jednotlivé zvíře nebo skupiny zvířat. Kromě toho by měli veterinární lékaři dodržovat profesní etický kodex. Veterinární lékaři by měli zajistit, aby při předepisování léčivých přípravků nebyli ve střetu zájmů, přičemž je třeba vzít na vědomí jejich legitimní maloobchodní činnost v souladu s vnitrostátním právem. Veterinární lékaři by zejména neměli být při předepisování těchto léčivých přípravků přímo či nepřímo ovlivněni ekonomickými pobídkami. Dále by měl být výdej veterinárních léčivých přípravků veterinárními lékaři omezen pouze na množství potřebné k léčbě zvířat v jejich péči“.

Dále, v odst. 48 odůvodnění se uvádí, cit.: „Uvážlivé používání antimikrobik je základem pro řešení rezistence vůči antimikrobikům. Všechny dotčené zúčastněné strany by měly společně prosazovat uvážlivé používání antimikrobik. Je proto důležité, aby byly zohledňovány a dále rozpracovány pokyny pro uvážlivé používání antimikrobik ve veterinárním lékařství. Identifikace rizikových faktorů a vytvoření kritérií pro zahájení podávání antimikrobik a také identifikace alternativních opatření by mohly pomoci se vyhnout zbytečnému používání antimikrobních veterinárních přípravků včetně použití při metafylaxi. Mimoto by měly mít členské státy možnost přijmout další omezující opatření k provádění vnitrostátní politiky ve věci uvážlivého používání antimikrobik, pokud tato opatření nepřiměřeně neomezují fungování vnitřního trhu.“

Konkrétní podmínky jsou potom vyjádřeny například v ustanoveních článku 105 (předepisování), 106 (používání) nebo 107 (používání antimikrobik).

Veterinární lékař v soukolí souvislostí

Je tedy zřejmé, že veterinární profesi čeká velký kus práce a měli bychom najít prostor k diskusi nad zásadními otázkami, které budou do budoucna definovat postavení veterinárních lékařů a veterinární profese jako celku. Tyto otázky přesahují oblast léčiv, ale jednotlivé oblasti jsou vzájemně silně provázány a nelze o nich uvažovat izolovaně. Kromě otázek, jako je demografický vývoj, posuny ve společenské objednávce a vnímání některých otázek veřejností (např. ochrana zvířat, ochrana životního prostředí, stravovací návyky) nebo ekonomické podmínky, včetně otázek, jako je postavení chovatelů (prvovýrobců) a zpracovatelů v hodnotovém řetězci, globální výrobní a logistické řetězce, jsou to dále i otázky, jako je rozvoj technologií, nové poznatky, které se promítají do šlechtění, zdraví zvířat, diagnostiky, léčby onemocnění nebo technologií péče o zvířata.

Co je tedy více než zřejmé je, že doba Jamese Herriota, která mnohé z nás motivovala ke studiu veterinární medicíny, je neodvratně pryč, a přejme těm, kteří mají to štěstí, že našli způsob, jak si tento způsob profesního a osobního života udržet, aby si jej udrželi co nejdéle.

Co nám veterinářům chybí a je cesta nalézt řešení bez učení a změny profesních návyků?

Co nám tedy podle mého názoru chybí? Dovolím si být mírně provokativní a myslím, že nám chybí robustní systém kontinuálního vzdělávání veterinárních lékařů, včetně jeho promítnutí do systému specializací veterinárních praxí, chybí nám například obdoba radiačních standardů ať v oblasti diagnostických metod, nebo léčebných postupů, chybí nám pravidla pro používání nových postupů ve veterinární klinické praxi, podobně, jako jsou upraveny v zákoně 373/2011 o specifických zdravotních službách, které by měly vyjasnit, kdy se již jedná o klinický úkon a kdy ještě o experiment na zvířeti se všemi legislativními a praktickými dopady. Chybí nám dořešit otázku fungování právnických osob a korporátních praxí, budeme zcela jistě konfrontováni s otázkami telemedicíny. V oblasti praxe velkých zvířat se bude nutné zabývat otázkou vztahu veterinárního lékaře a chovatele v intenzivních, vysoce specializovaných a integrovaných chovech, a to včetně poradců, preventivní a produkční veterinární medicína se neobejde bez práce s daty, jejich hodnocením a využíváním v provozu. Obrovského pokroku bylo dosaženo v oblasti diagnostiky, rozvoj genetických metod, proteomiky a jejich zavádění do rutinní diagnostiky vyžaduje speciální znalosti s ohledem na správné pochopení výsledků a jejich další využití.

Pokud jde o oblast veterinárních léčiv, nová pravidla budou pravděpodobně vytvářet silný tlak na malé a střední podniky a na „staré“ nebo také „dobře zavedené“ registrace a budeme tak svědky slábnoucího konkurenčního prostředí. Tomu nasvědčuje i vlna fúzí veterinárních farmaceutických firem, která akcelerovala po oddělení společnosti Zoetis od společnosti Pfizer a vstupem na burzu – první veřejnou nabídkou akcií v roce 2013. Tyto vlivy mění ve veterinárním farmaceutickém průmyslu vše podstatné – od vývoje přípravků, přes logistiku, marketing až po vztah ke konečným zákazníkům.

Do praxe se začínají dostávat přípravky vyráběné za pomoci nových technologií (např. monoklonální protilátky, cytokiny, vektorové vakcíny) a lze očekávat, že postupně bude narůstat tlak na rušení registrací starších přípravků, u kterých vypršela patentová ochrana. Slábnoucí konkurence spolu s tlakem na „staré“ molekuly je vysoce riziková například z pohledu efektivní antibiotické politiky, kde potřebujeme jak moderní, širokospektrální léčivé přípravky, tak zavedená léčiva s úzkým spektrem účinku a s nízkým nebezpečím rozvoje vysoce rizikových typů rezistence s ohledem na zdraví veřejnosti. Zachování dostupnosti dobře zavedených léčiv proto považujeme za jeden z důležitých úkolů pro nadcházející období.

Reálná hrozba – výpadky v dostupnosti veterinárních léčivých přípravků

Dále lze očekávat, že bude narůstat počet výpadků – farmaceutik i biopreparátů a to z několika důvodů – přenášení výroby léčivých látek do třetích zemí (Čína, Indie) v minulých desetiletích se začíná negativně vracet jak v ceně léčivých látek, tak v jejich dostupnosti, kdy celosvětové dodávky jsou v řadě případů zajišťovány jednotkami nebo dokonce pouze jedním výrobcem. Situace, jako je covid-19, potom mohou ovlivnit jak výrobu léčivých látek v třetích zemích, tak jejich logistiku, některé výrobní kapacity či látky mohou být přesměrovány do humánní oblasti. Proto je dalším úkolem zachovat vývoj, výrobu a distribuci léčiv co nejblíže ke konečnému zákazníkovi a utvářet zdravé konkurenční prostředí. K zajištění dostupnosti budeme muset hledat i jiné než dosud zavedené způsoby a právě na to jsme se snažili myslet v rámci přípravy zákona o léčivech.

A ještě těch problémů nebylo dost – aneb další výzvy k přemýšlení a budoucí akci

Výše uvedené je pouze stručným nástinem problémů, které nás budou čekat. Kromě nich se pravděpodobně nevyhneme otázkám spojeným s používáním antiparazitik a rezistencí k antiparazitikům, ukazuje se, že možná bude nutné přehodnotit používání některých krmných aditiv (polyetherová ionoforová antikokcidika), dostupnost vakcín a ucelených vakcinačních programů bude klíčová pro efektivní řešení antibiotické politiky, budou rezonovat témata vlivu veterinárních léčiv na životní prostředí (a lze očekávat, že podobně jako v oblasti antimikrobní rezistence, veterinární medicína „zaplatí větší část účtu“, který je společný s humánní medicínou a kde veterinární medicína sehrává spíše menší roli a rizika již dlouhodobě hodnotí a řídí). Na konec tedy přesvědčení, že bez hledání společných cílů,

nalézání dobrých kompromisních řešení a vzájemné soustavné spolupráce se neobejdeme. Budoucí čas může být pro veterinární lékaře velká profesní příležitost, ale můžeme i mnoho ztratit. Bez odvahy, tvrdé každodenní práce, profesionality, vysoké etiky a schopnosti přesvědčit odbornou i širokou veřejnost o jasné hodnotě, kterou veterinární lékař nejen svému zákazníkovi, ale celé společnosti přináší, je riziko ztrát vysoké.

MVDr. Jiří Bureš, ředitel ÚSKVBL