Pět nejběžnějších situací pro použití nesteroidních antiflogistik

Překlad stručného shrnutí nejběžnějších indikací a rizik použití nesteroidních antiflogistik přinášíme na základě poptávky členů KVL po prevenci nepříjemných událostí s možnými disciplinárními následky. Revizní komise se opakovaně setkává se stížnostmi, kde hlavní roli v poškození zvířete a tím i nespokojenosti klienta hrají prokazatelně či pravděpodobně nežádoucí účinky právě nesteroidních antiflogistik, nejčastěji meloxikamu nebo karprofenu. Zdůrazňujeme, že postupy navrhované v článku nemohou být chápány jako závazné a disciplinárně vymahatelné, ale mají varovat čtenáře před možnými nežádoucími účinky NSAIDs a poskytnout jim tipy, jak se jim pokud možno vyhnout.

Nesteroidní antiflogistika (NSAIDs) se ve veterinární medicíně obvykle používají pro tlumení bolesti a zánětu, a patří mezi ně inhibitory cyklooxygenázy (např. karprofen a deracoxib) a grapiprant, a novější antagoniské prostaglandinových receptorů. NSAIDs působí omezením produkce nebo funkce prozánětlivých prostaglandinů a obecně jsou dobře tolerovány, ačkoli mezi možné nežádoucí účinky patří iritace GIT, nefrotoxicita a hepatotoxicita. Následný výčet zahrnuje pět nejčastějších příkladů použití NSAIDs v praxi autorek, se zřetelem na bezpečnost použití u pacienta.

Osteoartritida

Běžnou indikací použití NSAIDs je léčba osteoartritidy (OA). Vzhledem k tomu, že OA je typická chronickými i akutními atakami bolesti a zánětem sekundárním k patologii kloubu, analgetické a protizánětlivé vlastnosti NDAIDs mohou být při přerušované nebo kontinuální terapii velmi užitečné. Pro použití při OA u psů je registrována celá řada NSAIDs (např. karprofen, meloxicam, firocoxib, deracoxib, grapiprant); FDA ale dosud neschválila žádné NSAID pro dlouhodobé použití u koček (v ČR jsou některé přípravky za tímto účelem ÚSKVBL registrovány – pozn. překl.).

Ačkoli jsou NSAIDs veterinárními pacienty zpravidla dobře tolerována, jejich celoživotní užívání pro léčbu OA u starších zvířat vyžaduje pečlivé sledování nežádoucích účinků na GIT, ledviny a játra.

Nežádoucí účinky na GIT se připisují celé řadě mechanismů (přímá iritace sliznice GIT, inhibice prostagalndinu E2), a patří mezi ně ulcerace, gastritida, enteritida a perforace.

Vylučování COX v ledvinách může navodit produkci prostaglandinů, které mimo jiné pomáhají udržovat homeostázu ledvin ovlivněním prokrvení ledvin a intenzitou glomerulární filtrace. Použití NSAIDs proto může u psů vést k exacerbaci chronického onemocnění ledvin nebo navodit akutní poškození ledvin, reverzibilní nedostatečnost ledvin nebo papilární nekrózu.

Nežádoucí účinky na játrech nejsou obvyklé a lze je připsat idiosynkrastickým reakcím. Při použití NSAIDs byly hepatopatie popsány. Idiosynkrastická hepatotoxicita, která se objevuje při použití karprofenu, typicky spočívá v akutní nekróze jater, a příznaky toxicity (např. významné zvýšení aktivity ALT v séru) se obvykle objevují zhruba 2–4 týdny po započetí léčby karprofenem.

U pacientů dlouhodobě léčených NSAIDs by se mělo provést základní úvodní laboratorní vyšetření (tj. hematokrit, jaterní enzymy, ledvinové parametry a vyšetření moči), aby se odhalila případná souběžná dysfunkce ledvin nebo jater. Kromě toho se doporučuje klinické sledování parametrů postižení ledvin a jater, a chovatel by měl být poučen, aby u zvířete sledoval příznaky podráždění GIT (nechutenství, zvracení, průjem, meléna). Autorky doporučují kontrolní vyšetření krve 2-4 týdny po zahájení léčby NSAIDs a poté každých 3–6 měsíců. Pokud se při léčbě NSAIDs objeví nežádoucí účinky, léčba musí být přerušena, a je nutné zopakovat laboratorní vyšetření (alespoň krevní obraz a biochemii séra) pro ověření toxického působení léčiva.

Tlumení pooperační bolesti

NSAIDs se často používají na zajištění analgézie během chirurgických výkonů (např. ovariohysterektomie, léčba zlomenin, odstranění mas), ale jsou obecně kontraindikována při operacích GIT, protože zvyšují riziko ulcerace a prodloužení hojení. V podmínkách zánětu (např. navozeného chirurgickým výkonem) se zvyšuje vylučování COX-1 a COX-2. NSAIDs tlumí vylučování COX-1 a COX-2 a tím snižují produkci mediátorů zánětu (tj. prostaglandinů a tromboxanů) zodpovědných za periferní a centrální senzibilizaci k bolestivým stimulům.

Základní úvahou u pacientů trpících bolestí po chirurgickém výkonu je načasování aplikace NSAIDs v pooperačním období. Ukázalo se, že NSAIDs poskytují lepší pooperační analgézii, pokud se aplikují ještě před výkonem, spíše než bezprostředně po něm. Humánní i veterinární pacienti ale často během anestezie procházejí hypotenzí, přičemž ledviny jsou vůči inzultu způsobenému hypotenzí velmi citlivé. Vylučování COX-1 a COX-2 hraje hlavní roli v udržování prokrvení ledvin, zejména během hypotenze, a předoperační inhibice vylučování COX pomocí NSAIDs může přispívat k pooperační dysfunkci ledvin.

Různé studie vyhodnocující ledvinné funkce po aplikaci NSAIDs a anestezii nepřinesly důkaz signifikantní dysfunkce; ovšem do těchto studií byli zahrnuti zejména mladí zdraví psi, z nichž nejstarší měl 89 měsíců. Podle těchto závěrů může být vhodné preoperační podání NSAIDs zdravým pacientům, kteří netrpí souběžným onemocněním ledvin, a není u nich zvýšené riziko hypotenze; u pacientů v anestezii se doporučuje sledování krevního tlaku. U pacientů s onemocněním ledvin může být vyšší riziko akutního poškození ledvin (AKI), NSAIDs by se u nich proto neměla během anestezie používat.

Horečka

NSAIDs se používají rovněž pro klinickou úlevu od horečky. Jejich antipyretické účinky jsou zprostředkovány centrálními i periferními termoregulačními mechanismy. Primární antipyretické působení spočívá ve snížení hladiny prostaglandinu E2 v hypotalamu pomocí inhibice COX. Zvýšená teplota v místě zánětu je tlumena supresí pyrogenních cytokinů, zvýšeným vylučováním endogenních antipyretik a protizánětlivých molekul, a snížením exprese adhezních molekul pro omezení interakce endoteliálních buněk s leukocyty. To umožňuje NSAIDs rychle snížit horečku, potenciálně tlumit život ohrožující febrilní reakce a významně zlepšit komfort pacienta.

Ačkoli jsou NSAIDs v léčbě horečky velmi efektivní, obvykle neřeší primární příčinu. Vymizení nízké nebo středně vysoké horečky může znamenat, že je nasazena vhodná léčba (např. antimikrobika na celkovou infekci, glukokortikoidy na imunitně podmíněnou polyartritidu). U pacientů s horečkou neznámého původu, kteří jsou odesláni k další diagnostice a dostávají NSAIDs, glukokortikoidy nebo antibiotika během 24 hodin před prezentací, trvá dosažení diagnózy významně déle než u pacientů, kteří během této doby nejsou nijak léčeni. Horečka je navíc u pacientů se sepsí nebo mykotickou infekcí protektivním mechanismem. Je prokázáno, že slabá febrilní odpověď u lidí s horečkou doprovázející infekci zlepšuje klinické výsledky. NSAIDs by proto měla být u pacientů s horečkou neznámého původu používána s opatrností, zvláště tehdy, pokud nebyla vyloučena infekce nebo je pravděpodobné imunitně podmíněné onemocnění, kdy může být indikovaná léčba glukokortikoidy.

Protinádorová léčba

NSAIDs používaná současně s metronomickou chemoterapií jsou důležitou součástí péče o onkologické pacienty a u některých typů nádorů mohou být použita dokonce i jako monoterapie. Při metronomické chemoterapii se konvenční perorální cytotoxická chemoterapie podává v relativně nízkých dávkách v pravidelných intervalech (např. každých 24–48 hodin) během určeného období. Léčiva metronomické chemoterapie se často podávají spolu s jinými látkami (např. NSAIDs, inhibiční malé molekuly). Léčba ovlivňuje mikroprostředí nádoru, zejména antiangiogenními mechanismy, spíše než že by cílila přímo na nádorové buňky. Inhibice COX-2 pomocí NSAIDs může omezit proliferaci buněk, snižuje tvorbu proangiogenních faktorů (např. růstový faktor vaskulárního endotelu), a zvyšuje intenzitu apoptózy. Adjuvantní metronomická chemoterapie se ověřovala při léčbě různých typů nádorů (např. hemangiosarkom, sarkomy měkkých tkání) a lze ji snadno zařadit do léčebných režimů onkologických pacientů.

Karcinomy (např. uroteliální karcinom, karcinom mléčné žlázy, nosní karcinom, adenokarcinom análních žlaz) vylučují COX-2. NSAIDs jsou aktivní proti uroteliálnímu karcinomu u psů, konkrétně byly popsány účinky několika inhibitorů COX (např. piroxicam, deracoxib, firocoxib). NSAIDs lze doporučit jako součást standardní terapie karcinomů díky jejich protinádorovému účinku a schopnosti navodit analgézii. Jedna studie popsala střední čas přežití 181 dnů u psů s uroteliálním karcinomem, kteří byli léčeni pouze piroxicamem, ve srovnání s 291 dny u psů léčených piroxicamem v kombinaci s mitoxantronem. NSAIDs jsou při léčbě uroteliálního karcinomu účinnější v kombinaci s konvenční chemoterapií, ale lze je použít i samostatně, pokud konvenční chemoterapie není možná.

Účinnost NSAIDs při protinádorové terapii je nutné porovnávat s jejich možnými vedlejšími účinky. Omezit použití mohou nežádoucí účinky na GIT, zvláště u pacientů, kteří zároveň užívají konvenční chemoterapeutika nebo inhibiční malé molekuly, které mohou samy o sobě působit nežádoucím způsobem na GIT. NSAIDs by se neměly užívat současně s glukokortikoidy, které se často uplatňují v léčbě kulatobuněčných nádorů (např. lymfom, mastocytom). Chovatelé pacientů léčených NSAIDs jako součástí protinádorové terapie by měli být vždy poučeni, aby sledovali možné nežádoucí účinky na GIT. Doporučuje se i výchozí a kontrolní laboratorní vyšetření (stejně jako je popsáno při léčbě osteoartritidy výše).

Poranění pohybového aparátu

NSAIDs se často používají u pacientů trpících akutním úrazem pohybového ústrojí. Bolest spojená s úrazem přetrvává během zánětlivé i hojivé fáze a může trvat až tři měsíce, pak je považována za chronickou. Během zánětlivé fáze se uvolňování prostaglandinů může zvýšit až 80x, což činí inhibici COX cenným cílem terapeutické intervence. Pacienti s akutním poraněním obvykle prodělávají krátkou léčbu pomocí NSAID, což omezuje riziko možných nežádoucích účinků na ledviny, GIT a játra, ve srovnání s pacienty na dlouhodobé léčbě pomocí NSAID. Opatrnost je ovšem nutná u pacientů s již existujícím onemocněním GIT. Před nasazením NSAID by se měl provést screening dysfunkce ledvin a jater, zvláště u starších pacientů.

Závěr

NSAIDs jsou důležitými léčivy díky své schopnosti tlumit zánět a zajistit účinnou analgézii. S vhodným sledováním nežádoucích účinků na GIT, ledviny a játra je lze u malých zvířat bezpečně používat k léčbě mnoha různých onemocnění.

Natalie Smith, DVM, Cummings School of Veterinary Medicine, Tufts University

Claire L. Fellman, DVM, PhD, DACVIM, DACVCP, Cummings School of Veterinary Medicine, Tufts University

Zdroj: https://www.cliniciansbrief.com