Pooperační krvácení u velkého švýcarského salašnického psa

Genetická příčina pooperačního krvácení u velkých švýcarských salašnických psů byla poprvé zdokumentována v roce 2011 u 22měšíčního psa s masivní ztrátou krve po rutinní ovariohysterektomii. Následně byla v roce 2017 popsána kazuistika s obdobnou symptomatologií u heterozygotního jedince, i když se původně předpokládalo, že onemocnění se dědí autozomálně recesivně stejně jak je tomu u lidí. Výskyt mutované alely v populaci švýcarských salašnických psů je vysoký.

Proces srážení krve lze didakticky rozdělit do několika kroků: cévní reakci (tj. vazokonstrikci), primární hemostázi (adheze trombocytů na endotel, jejich agregace, aktivace a degranulace) a sekundární hemostázi (aktivace koagulačních faktorů s vytvořením fibrinového vlákna). Pooperační krvácení u velkého švýcarského salašnického psa je způsobeno poruchou aktivace trombocytů, která je nezbytná pro jejich degranulaci a vytvoření optimálního prostředí pro další kroky hemokoagulace. Aktivace trombocytů je zprostředkována ADP nebo kolagenem, které se vyskytují v místě poranění. Efekt ADP na trombocyt je podmíněn jeho vazbou na P2Y12 receptor trombocytů. U tohoto onemocnění dochází k alteraci receptoru P2Y12, přičemž není doposud jisté, zda receptor není exprimován, nebo zda je pouze dysfunkční. Centrální roli P2Y12 v aktivaci trombocytů dokládá i skutečnost, že je cílem antiagregačních terapeutik, například tiklopidinu a klopidogrelu.

Rutinní koagulační vyšetření bylo v normě a následnou analýzou genomu byla identifikována mutace v genu pro P2Y12. Pro zajímavost, analýzou příbuzných jedinců bylo zjištěno, že otec postiženého jedince je homozygot pro mutaci a další čtyři předci i z matčiny strany byly heterozygoti. U žádného z těchto jedinců nebylo pozorováno krvácení, nikdy však nepodstoupili operační zákrok.

Druhou kazuistikou, která upřímila pozornost na riziko krvácení u heterozygotů, byl případ 3letého psa podstupujícího rutinní biopsie GIT (z důvodů klinických symptomů suspektních pro IBD) a OHE. Obě procedury proběhly bez komplikací, i když z kožní incize, břišní stěny i povrchu orgánů docházelo k mírnému prosakování krve.

Den po operaci došlo k poklesu hematokritu na 26 % a přítomnosti hemoragické abdominální efuze. Rutinní koagulační testy včetně D-dimerů byly v normě, test krvácení z bukální sliznice byl mírně prodloužen (5 min., ref. rozmezí do 4 min.). Vzhledem k tomu, že diferenciální diagnózy zahrnovaly deficit von Willebrandova faktoru a pooperační krvácení, dostal pes již během čekání na výsledky desmopresin a transfuzi čerstvé krve.

Další den byl nalezen hematom na místě ovariální ligatury a byla podána plazma bohatá na trombocyty a e-aminokapronová kyselina. Koncentrace vWF byla v normě a pes byl heterozygot v genetickém testu pooperačního krvácení.

Tři dny po operaci pes vykazoval příznaky sepse a v dutině břišní byla identifikována septická efuze. Laparotomií byla odhalena dehinescence místa jejunální biopsie připojené na hematom. V rámci následných vyšetření byla kauzalita potvrzena v testu agregometrie s indukcí ADP.

I když nejsou popsány další kazuistiky, je riziko projevů onemocnění v populaci velkých švýcarských salašnických psů vysoké – v USA bylo detekováno 12 % homozygotů a 36 % heterozygotů (Auburn University), v Evropě 11 % homozygotů a 40 % heterozygotů (Laboklin). Testování na tuto mutaci by mělo být proto součástí předoperačních vyšetření velkých švýcarských salašnických psů. Na testování se zasílá bukální stěr nebo EDTA krev.