Případ popírané otravy
| Veronika Grymová Na revizní komisi se obrátila nespokojená chovatelka, která byla přesvědčená o zanedbání veterinární péče o svého buldočka, který měl následkem toho uhynout. Chovatelka se dostavila se psem na kliniku, kde lékař držel večerní službu. Pes trpěl záškuby hlavou, měl pěnu u huby a zvracel. Lékař naměřil psovi teplotu 40,3°C a vyslovil podezření na otravu, což chovatelka jednoznačně negovala: podle jejího názoru se pes neměl kde otrávit. Lékař ale trval na svém. Aplikoval atropin a diazepam, a další dávky injekčního atropinu a diazepamu ve formě rektálního gelu dal s sebou klientům domů. Doma se stav pacienta ještě zhoršil, proto vyhledala chovatelka jiného lékaře, ochotného v noci přijet na svoje pracoviště a pacienta ošetřit. Deset minut po opuštění jeho kliniky však pacient uhynul. Chovatelku velice rozhořčilo, když zjistila, že injekční atropin, který jí byl na prvním pracovišti vydán, byl šest měsíců prošlý. Stížnost doprovodila fotografiemi ampulí s viditelným označením doby spotřeby. Pitva pacienta nebyla provedena. Stěžovatelka proto uznala, že bude obtížné prokázat své přesvědčení, že lékař určil chybnou diagnózu, když předpokládal otravu, ale žádala alespoň prošetření výdeje prošlého léku. Sdělení veterinárních lékařů Veterinární lékař A, který pacienta ošetřoval jako první, zaslal revizní komisi denní záznam, který se v zásadních bodech shoduje s vyjádřením stěžovatelky. Klinický nález popsal jako isokorie, tachypnoe, tachykardie, břicho prohmatné, záškuby mimického svalstva. Vyslovil podezření na otravu organofosfány nebo karbamáty. Aplikoval loxikom, cerenii a dva mg atropinu. Po 40 minutách pacienta zkontroloval a zjistil, že pacient už nezvrací, ale záškuby svalstva trvají. Opakovaně aplikoval dva mg atropinu. Chovatelka byla zdravotní sestra a ujistila jej, že opakovanou aplikaci je schopná provést, proto jí vydal ještě dvě dávky atropinu s instruktáží, kdy má aplikaci opakovat a v jaké dávce. Domů vydal i diazepam ve formě rektální tuby. Chovatelka byla poučena, že druhý den ráno se má dostavit na kontrolu. Ve svém vyjádření dále doplnil, že chovatelům s ohledem na stav psa doporučil okamžitý převoz na pracoviště s nepřetržitým provozem, což ale odmítli. Lékař stěžovatelku upozorňoval, že pes vykazuje známky nikotinového stadia při otravách organofosfáty nebo karbamáty, což by představovalo nepříznivou prognózu. I přesto stěžovatelka trvala na tom, že pacienta převezme do domácího ošetřování. Vydání prošlého léčiva si lékař nebyl vědom, nevyloučil však možnost přehlédnutí exspirace u jednotlivých dávek.
Veterinární lékař B, který pacienta ošetřoval o několik hodin později, doplnil anamnézu o důležitou informaci, že majitelé odpoledne venčili psa na poli s nasetým obilím, kde je bohužel reálný výskyt otrávených návnad. U psa popsal vysokou horečku 42,7°C a trvající svalové záškuby. Zahájil chlazení a odebral krev na hematologické a biochemické vyšetření. Během chlazení teplota klesla nejprve na 41,3°C, ale lékař konstatoval "slabé srdce", puls pohmatem na femorální tepně naměřil 172/min. Hematologické vyšetření prokázalo hemokoncentraci (ery 10,32 T/ml; Ht 71,5%), biochemické vyšetření slabě zvýšenou aktivitu ALP a ALT a hladinu BUN, kreatininu a celkového bilirubinu (24 umol/l). Teplota postupně klesla na 39,0°C, ale srdeční ozvy byly velmi slabé, proto byl aplikován adrenalin. Stále pokračovala infuzní terapie Hartmannovým roztokem. Bylo provedeno i USG vyšetření, které nepřineslo žádný zásadní nález. Lékař aplikoval celkem 700 ml Hartmannova roztoku a opakovaně diazepam. Protože stále přetrvávaly záchvěvy hrudních končetin, doplnil léčbu medetomidinem. Pacient měl při propuštění teplotu 38,0°C a puls 140/min. Chovatelé dostali doporučení aplikovat rektálně diazepam, pokud by se křeče znovu objevily. Jednání revizní komise Revizní komise pečlivě prostudovala doručenou dokumentaci a věc uzavřela tak, že klinické příznaky pozorované oběma veterinárními lékaři odpovídaly otravě organofosfáty nebo karbamáty. Za dané situace proto oba postupovali správně, za předpokladu, že chovatelka skutečně odmítla referování na pracoviště s nepřetržitým provozem, neboť pacient nepochybně hospitalizaci a intenzivní péči vyžadoval. Sporný ovšem zůstává objem a rychlost aplikace 700 ml Hartmannova roztoku veterinárním lékařem B, který byl v přepočtu podáván rychlostí 35ml/kg/hod. Takovou rychlost aplikace u tohoto pacienta revizní komise považovala za diskutabilní, neboť u pacienta s podezřením na postižení činnosti srdce představovala vysoké riziko objemového přetížení. U pacienta ovšem nebyla provedena pitva, nebyl tudíž přinesen důkaz, že by infuzní terapie skutečně pacientu přitížila. Revizní komise se zabývala i vydáním atropinu s prošlou exspirační lhůtou veterinárním lékařem A. Konstatovala, že výdej či použití prošlého léčiva jsou nepřípustné, nicméně charakter účinné látky v tomto konkrétním případě v podstatě vylučuje, že by reálně hrozila ztráta jeho účinnosti, zvláště s ohledem na to, že šlo o originální neporušené balení. Navíc šlo u tohoto pacienta o urgentní vitální indikaci v době večerní služby, kdy by bylo obtížné zajistit dostatečně rychle náhradní léčivo. Z toho důvodu to nepovažovala za důvod pro zahájení disciplinárního řízení. Veterinárnímu lékaři A však zaslala vytýkací dopis, kde důrazně doporučila provést inventarizaci léčiv na jeho pracovišti a zavést taková opatření, aby byl napříště výdej či použití prošlých léčiv vyloučen. Veronika Grymová |
