Případ prasklého vředu

Veronika Grymová

Revizní komisi oslovila chovatelka, která požadovala prošetření zanedbání péče o svoji fenu labradora. Veterinární lékařka podle jejího názoru zavinila smrt feny tím, že podcenila příznaky feny a potřebná antibiotika byla podána pozdě. Stěžovatelka požadovala prokázání viny lékařky, která podle jejího názoru nechybovala poprvé. .

Průběh událostí popsala stěžovatelka tak, že poté, co do boku feny narazil 50kg labrador, nemohla si fena lehat a měla tvrdé břicho. Při návštěvě na veterinární klinice jí mělo být sděleno, že má pravděpodobně skříplý nerv. Fena dostala injekci na bolest a nastalo chvilkové zlepšení. O několik dní později museli na kliniku znovu, kdy ordinovala MVDr. A, která údajně udělala ultrazvuk a diagnostikovala zánět dělohy. Pak prohlásila, že fena má asi „prdíky“, a doporučila časté vycházky. Vůbec nebrala v úvahu zvracení, zatvrdlé břicho a bolesti. Při další návštěvě dostala fena antibiotika, ale už bylo pozdě. Fena se nemohla zvednout, ultrazvukem byla zjištěna v břiše kapalina, a i přes hospitalizaci došlo ke smrti.

Stěžovatelka doplnila svůj podnět pitevním protokolem SVÚ, kde byla jako příčina smrti feny označena perforace žaludečního vředu s následnou peritonitidou a septickým šokem.

Popis průběhu událostí očima veterinárních lékařů

Revizní komise si jako vždy vyžádala kompletní zdravotní dokumentaci fenky, z níž vyplynulo, že se na péči o ni podíleli tři veterinární lékaři. První den měla fenku v péči MVDr. B, která popsala anamnézu shodně se stěžovatelkou, ale doplnila ji zmínkou, že chovatelka v noci podala Movalis 15.

Klinickým vyšetřením byla zjištěna afebrilie, oteklá vulva se sérohemoragickým výtokem odpovídající dle chovatelky 16. dni hárání, velmi výrazná lumbalgie a projevy bolestivosti i při palpaci kaudálního abdomenu. MVDr. B aplikovala 2 ml Novalginu, 2 ml Ranitalu, Neiraxin a doporučila pokračování v léčbě meloxicamem. V případě, že se stav nezlepší, měla se chovatelka dostavit na kontrolu, včetně možného vyšetření pomocí CT. O dva dny později bylo na základě telefonické konzultace doporučeno léčbu meloxicamem ukončit.

Po pěti dnech byla na kliniku fena předvedena znovu, kdy ordinovala MVDr. A, na niž směřovala stížnost. V anamnéze bylo zaznamenáno, že fena před třemi dny konzumovala trávu a zvracela, zvracení šťáv se několikrát opakovalo i včera. Klinicky fena nevykazovala žádné neurologické příznaky a nepotvrdila se ani bolestivost v oblasti páteře. Pozorováno bylo intenzivní olizování vulvy a světle špinavě zbarvený krvavý výtok. USG vyšetření nezaznamenalo volnou tekutinu v břiše, močový měchýř a ledviny byly bez patologického nálezu, v děloze bylo pouze minimální množství tekutiny. Ve stěru z vagíny nebyly zjištěny žádné neutrofily. Lékařka aplikovala Degan a doporučila pacientku sledovat, v případě zhoršení se měla ihned dostavit na kliniku.

Chovatelka pak telefonicky referovala, že po injekci Deganu je fena neklidná. Lékařka jí doporučila jít na procházku venčit a poučila ji o možných vedlejších účincích Deganu, kterým je i zrychlená střevní peristaltika.

O dva dny později při kontrole konstatoval MVDr. C, že fena nezvrací, stolice je formovaná, fena pije, ale má malý zájem o potravu. Abdomen mírně citlivý, mírně zduřelá vulva, přetrvávající mukohemoragický výtok, afebrilie. USG neprokázalo náplň dělohy nebo volnou tekutinu v dutině břišní, slezina a játra byly bez abnormalit. MVDr. C aplikoval Noroclav, Melovem, Ranital, Cerenii a Catosal. Dávky léčiv nebyly uvedeny.

Druhý den se stav pacientky zhoršil. Fenu vyšetřoval opět MVDr. C. Fena nebyla ochotná se pohybovat, nezvracela, nekálela, ale pila. Abdomen byl bolestivý a mírně distendovaný, USG prokázalo malé množství volné tekutiny v dutině břišní, dělohu bez náplně.

Fena byla přijata k hospitalizaci. Byla zahájena infuzní terapie a pokračovalo se v aplikaci antibiotik a Ranitalu. Vyšetření krve odhalilo zvýšení hodnoty močoviny a kreatininu (15,6 mmol/l a 235 umol/l) a dehydrataci (Ht 0,62; Hb 203 g/l). Byla naplánována stabilizace infuzní terapií a poté probatorní laparotomie. Po několika hodinách došlo k prudkému zhoršení. Pacientka byla neklidná, byla pozorována polypnoe a nárůst abdominální distenze. Tým kliniky proto přikročil k urgentní laparotomii, kdy po podání analgosedace došlo k srdeční zástavě a smrti pacienta. Chovatelka si tělo feny odvezla a zajistila pitvu.

Doplňující výpovědi

S ohledem na to, že pitva nade vší pochybnost potvrdila jako příčinu smrti rupturu žaludečního vředu, bylo klíčové zjistit, zda zúčastnění veterinární lékaři nemohli rozvoj ulcerace sami způsobit nevhodným podáváním gastrotoxických léčiv, nebo zda se nedopustili chyb v diagnostice, které by znemožnily zahájit včas vhodnou léčbu. Bohužel zdravotní dokumentace neobsahovala všechny potřebné údaje, zejména dávky meloxicamu, které veterinární lékaři indikovali, a příslušné poučení chovatele k jeho podávání.

Revizní komise se proto dotázala chovatelky, který veterinární lékař naordinoval feně domácí podávání Movalisu. Chovatelka sdělila, že to byla MVDr. B, která jako první viděla fenu po zmíněném úrazu (srážka s jiným psem). Vzhledem k tomu, že z dokumentace vůbec nevyplývalo, kdy a na základě čeho MVDr. B. Movalis doporučila, zda tedy šlo o telefonické doporučení již večer před návštěvou nebo až na základě vyšetření, otázala se jí revizní komise, zda indikovala meloxicam 15 udávaný v anamnéze při první návštěvě, a pokud ano, v jaké dávce. MVDr. B vysvětlila, že na základě telefonického dotazu připustila jeho podání, kdy ho chovatelka měla podat v dávce 1/2 tablety ve večerních hodinách a opakovat po 24 hodinách. Na základě další telefonické konzultace o dva dny později již měla chovatelka Movalis vysadit.

Dále podal meloxicam injekčně MVDr. C o pět dní později, aniž by opět bohužel bylo v dokumentaci zaznamenáno, o jakou dávku šlo. Vzhledem k tomu, že k ruptuře gastrické ulcerace došlo hned následující den, a zároveň byl podán gastroprotektivní Ranital, vyhodnotila revizní komise, že tato aplikace mohla nepříznivý stav akcelerovat, bylo ale krajně nepravděpodobné, že by jej mohla sama způsobit.

Celkově z šetření případu vyplynulo, že MVDr. A, na níž stížnost směřovala, měla na celé věci relativně nejmenší podíl, neboť neaplikovala žádné potenciálně gastrotoxické léky, a logicky se s ohledem na klinické příznaky a anamnézu hárání zaměřila zejména na vyloučení přítomnosti pyometry. Lze diskutovat o tom, že mohla být důraznější v léčbě sliznice žaludku gastroprotektivními léčivy, neboť v anamnéze bylo opakované zvracení, není ale možné toto vzhledem k ostatním souvislostem označit za závažné odborné pochybení zakládající důvod k disciplinárnímu řízení.

Klíčová role zdravotní dokumentace

Bohužel MVDr. B a MVDr. C nepovažovali za nutné zapsat do denního záznamu jak přesnou dávku meloxicamu, kterou aplikovali nebo doporučili, tak i poučení chovatele o délce podávání a možných rizicích aplikace. To se týká zejména MVDr. B, která pouze telefonicky připustila podávání Movalisu, který již měla chovatelka doma, a to navíc v dávce na horní hranici dávkovacího rozmezí, neučinila však o tomto svém doporučení žádný záznam. Pozdější vysvětlení, že o dva dny později telefonicky doporučila léčivo vysadit, by mohlo být chápáno i jako účelové, ve snaze dodatečně se vyvinit z podílu na rozvoji fatálních komplikací ulcerace žaludku, neboť toto doporučení opět není uvedeno v autentickém denním záznamu.

Pečlivé dokumentování veškeré komunikace s chovatelem, pokud tato komunikace obsahuje jakékoli konkrétní doporučení ohledně veterinární péče, je klíčové pro následnou obhajobu postupu veterinárního lékaře. Obzvláště to vyniká v tomto případě, kdy šlo o podání léčiva, které je potenciálně rizikové, veterinární lékařka jej sama nevydala, a chovatelka zřejmě sama navrhla jeho podávání. Navíc se nakonec pitvou ukázalo, že se jeho podávání mohlo spolupodílet na příčině smrti pacienta. Je příznačné, že na doplňující dotaz revizní komise chovatelka bez váhání označila MVDr. B jako lékaře, který jeho aplikaci přímo doporučil. Pokud by zároveň nedodržela doporučení veterinárních lékařů ohledně léčby (jakkoli pro to v tomto případě neexistuje žádný důkaz), byl by jednoznačný denní záznam jasným důkazem toho, co skutečně veterinární lékař řekl a udělal.

Závěr revizní komise

Revizní komise zaslala stěžovatelce svůj závěr, že v postupu MVDr. A nezjistila odborné pochybení. Zároveň ji informovala o tom, že prošetřila i postup ostatních veterinárních lékařů, kteří se na péči o fenku podíleli, a ani u nich nezjistili důvody pro zahájení disciplinárního řízení. Chovatelce bylo v dopisu vysvětleno, že ke smrti pacientky došlo v důsledku perforace žaludečního vředu s následným septickým šokem, čemuž nemohla MVDr. A předejít, neboť provedla vyšetření odpovídající příznakům a anamnéze. Diagnostika žaludečního vředu je možná pouze pomocí gastroskopického vyšetření. Pacientka ovšem nevykazovala příznaky, které by gastroskopii indikovaly, navíc léčba nasazená již dříve MVDr. B v podobě injekčního Ranitalu směřovala k ochraně sliznice žaludku, a tedy i léčbě žaludečního vředu.

MVDr. B byl však zaslán vytýkací dopis, neboť bylo zjištěno, že chovatelce telefonicky připustila podání léčiva Meloxicam (Movalis) 15 v dávce 1/2 tablety na pacienta, tj. v dávce 0,21 mg/kg, s opakováním po 24 hodinách. Tímto se dopustila odborného pochybení, neboť dávka 0,2 mg/kg se podává pouze jednorázově a následně se podává dávka poloviční. Navíc tím, že neměla možnost při tomto telefonickém doporučení pacienta osobně vyšetřit, zjistit jeho přesnou hmotnost a za pomoci podrobné anamnézy odhalit případné rizikové faktory zvyšující pravděpodobnost výskytu nežádoucích vedlejších účinků meloxicamu, bylo tím spíše na místě z důvodu bezpečnosti doporučit dávku při spodní hranici dávkovacího rozmezí. Doporučením dávky na horní hranici dávkování pacienta vystavila zvýšenému riziku poškození zdravotního stavu v důsledku toxického působení léčiva, což vyniká o to více, že pacient následně uhynul v důsledku perforace gastrického vředu s následnou sepsí.

Revizní komise ovšem z důvodu dosavadní disciplinární bezúhonnosti MVDr. B i s ohledem na celkové okolnosti tohoto případu upustila od podání návrhu na zahájení disciplinárního řízení a tuto výtku považuje za dostatečné řešení.

Veronika Grymová