Případ třetího varlete

Revizní komisi dorazilo obsáhlé sdělení namířené proti lékaři, který kastroval kryptorchidního jezevčíka. U psa se krátce po operaci postupně rozvinuly vážné zdravotní obtíže, které si nakonec vyžádaly eutanazii. Stěžovatele zastupovala advokátní kancelář, která svoje sdělení pojala jako trestní oznámení podané k okresnímu státnímu zastupitelství a zároveň jako stížnost na postup veterinárního lékaře ke KVL.

Stížnost byla velmi obsáhlá (21 stran). MVDr. A doporučil jinak zdravého psa vykastrovat z důvodu prevence onkologického onemocnění. Cílem operace mělo být stažení varlat do šourku, a pokud by to nebylo možné, měl být pacient vykastrován.

Operační výkon měl být náročný a podařilo se odstranit jen jedno varle. Údajně bylo přirostlé k ledvině a ke stěně dutiny břišní, a v tomto místě se již mělo začít rozvíjet rakovinné bujení. Během zákroku musel proto lékař odstranit mnoho cév a mnoho šít. Z důvodu obav z rakoviny požádal klient o histologické vyšetření odebraného varlete. Výsledky ovšem už neobdržel. Obrátil se proto přímo na laboratoř, která vyšetření provedla, ta ale oznámila, že výsledky již zaslala MVDr. A, a sama není oprávněna chovateli výsledky sdělit. Zveřejní je teprve na žádost policie nebo soudu. Chovatel proto ve své stížnosti navrhuje, aby si revizní komise výsledky histologie obstarala jako důkaz.

Večer po operaci dostal pacient bolestivý záchvat, kdy sebou zmítal, vokalizoval a sténal bolestí. Od operace se nevyprázdnil, měl sníženou citlivost zadních končetin a nemohl chodit. Chovatelé se nemohli s MVDr. A spojit, proto pacienta odvezli na pohotovostní kliniku. Zde bylo provedeno vyšetření krve a ultrazvuk břicha. Protože klinika předpokládala, že operace byla provedena, jak bylo řečeno, přikládala nález malého množství tekutiny v břiše peroperačnímu výplachu. Pacient dostal léky proti bolesti a na podporu srážení krve.

Při kontrole u MVDr. A druhý den nebyly zjištěny žádné abnormality. MVDr. A chovatelům sdělil, že pooperační bolest je u tak komplikovaného zákroku obvyklá, a pacientovi podal infuzi. Po příjezdu domů sebou pacient ale zase extrémním způsobem škubal a sténal bolestí. Stěžovatelé se proto vrátili k MVDr. A a zdůraznili, že pacient stále nemočil. MVDr. A zjistil přeplněný močový měchýř, pokusil se pacienta katetrizovat, ale neúspěšně. Doporučil proto návštěvu u MVDr. B, který má být pro tyto případy lépe technicky vybaven.

Ordinace MVDr. B ale byla k překvapení stěžovatelů vybavena ještě hůře než pracoviště MVDr. A. Jeho chování označili za neprofesionální a jeho nástroje měly být nesterilní. MVDr. B se rovněž pokusil pacienta katetrizovat, ale protože se mu to nezdařilo, odeslal je zpět k MVDr. A. Ten je již odmítl přijmout a doporučil vyhledat jiné pracoviště. Stěžovatelé se proto obrátili na kliniku, kde byli předtím na pohotovostním ošetření.

Chovatelé se ve stížnosti podivují nad tím, proč je MVDr. A odeslal k MVDr. B. Ve zdravotní dokumentaci MVDr. A, kterou obdrželi později, totiž nalezli záznam, že jim byla doporučena velká renomovaná klinika. Tento záznam považují za nesprávný, protože toto jim ve skutečnosti řečeno nebylo, a vyslovili podezření, že se MVDr. A namísto efektivní pomoci snažil zatajit své pochybení, když je odkázal na malé pracoviště MVDr. B, kde nehrozilo, že bude odhalena pravá příčina kritického stavu pacienta.

Na klinice po ověření neprůchodnosti močové trubice přistoupili k akutní reoperaci. Při ní bylo zjištěno podvázání močového měchýře, chybějící prostata a přetětí močové trubice. Podvázány byly i cévy zajišťující prokrvování močového měchýře. Stěna močového měchýře začala odumírat a prosakovala přes ni hnědozelená moč. Stěžovatelé si obtížně umí představit bolest, kterou pacient musel od poledne předchozího dne prožívat. Orgány pacienta byly poškozeny natolik závažně, že chovatelé byli nuceni souhlasit s eutanazií.

Při reoperaci byla mezi močovým měchýřem a ledvinami nalezena dvě intaktní varlata. Stěžovatelé proto dovozují, že jim MVDr. A lhal a všechny jeho pozdější kroky měly vést k zakrytí jeho pochybení.

Chovatelé vyslovili domněnku, že pokud MVDr. A ponechal obě varlata v dutině břišní, podvázal močových měchýř, a následně tvrdil, že varle bylo přirostlé k ledvině, nelze to vysvětlit jinak, než že to buď provedl záměrně, nebo byl zcela zásadním způsobem intoxikován. Na základě této úvahy podali na lékaře trestní oznámení pro týrání zvířat. Navíc jsou přesvědčeni, že pes vůbec nemusel být kastrován, protože obě varlata byla zcela volná, a bylo možno je bez obtíží stáhnout do šourku.

Materiály dodané zúčastněnými veterinárními lékaři

Samotný obviněný lékař MVDr. A se ke stížnosti nijak nevyjádřil. Zaslal pouze svoji zdravotní dokumentaci, která nijak nepopírala sdělení stěžovatele, ale neobsahovala zásadní dokumenty, které by mohly blíže objasnit průběh operace: zejména operační protokol. Nebyly uvedeny ani výsledky předoperačních vyšetření, dávky podaných léčiv a doporučení pro klienta v následné péči. MVDr. A nedodal ani doklad o uzavření pojištění profesní odpovědnosti, o který jej revizní komise požádala, když zjistila, že není pojištěn rámcovou smlouvou KVL.

MVDr. B potvrdil, že jej MVDr. A telefonicky požádal o ošetření psa, kterého den předtím operoval z důvodu abdominálního kryptorchismu. Tím potvrdil, že informace o odeslání pacienta na velkou referenční kliniku, zapsaná v denním záznamu MVDr. A, není pravdivá.

Klinickým vyšetřením potvrdil MVDr. B distendovaný a palpačně citlivý kaudální abdomen a dilatovaný močový měchýř a provedl neúspěšný pokus o katetrizaci. USG vyšetření nezjistilo volnou tekutinu v břiše ani přítomnost urolitů. Byl ale v ordinaci sám a neměl kapacity na to, aby provedl operaci, proto odeslal pacienta zpět k MVDr. A. O dalším osudu pacienta nemá žádné zprávy.

Veterinární lékaři kliniky, kteří pacientovi nejprve poskytovali urgentní pohotovostní ošetření, poté jej reoperovali a nakonec utratili, potvrdili výpověď stěžovatele. Doplnili pouze, že při prvním ošetření nabídli hospitalizaci, chovatelé si ale přáli vzít si psa domů. Dodaný operační protokol upřesnil průběh reoperace a zjištěný nález: po úvodu do anestézie se lékaři opět snažili pacienta katetrizovat. Katétr bylo možno zavést na úroveň pánve, dále narážel na tuhou rezistenci. Po rozešití původní chirurgické rány a jejím zvětšení byla zjištěna volná tekutina žlutavěkrvavé barvy v celkovém objemu zhruba 100 ml.

Nápadný byl velký naplněný močový měchýř, tmavě červené až načernalé barvy, s průsakem přes perforaci na ventrální straně v oblasti krčku. Zároveň byla nalezena obě intaktní varlata. Z močového měchýře byla odsáta moč o objemu asi 200 ml. V oblasti krčku bylo zjištěno několik podvazů vlevo od močového měchýře, v kraniální oblasti pánve další dva. Kombinací retrográdní katetrizace a palpace bylo zjištěno, že neprůchodnost uretry je způsobena ligaturou. Po odstranění ligatury se ukázalo, že uretra je příčně přetnutá a asi 1,5 cm jí chybí. Ani po opakovaném výplachu temperovanými roztoky nedošlo ke zlepšení perfuze močového měchýře, a nepodařilo se ani docílit jeho anastomózy s močovou trubicí. Chovatel byl o nálezu informován a souhlasil s navrženou eutanazií.

Pitevní nález ze SVÚ potvrdil změny zjištěné při operaci. Klíčovým poznatkem byl nález dvou kryptorchidních varlat velikosti fazole zhruba uprostřed mezi ledvinami a močovým měchýřem, absence krčku močového měchýře s navazující uretrou v délce asi 1,5 cm, a absence prostaty.

Histologické překvapení

V zájmu pečlivého objasnění všech skutečností si revizní komise vyžádala od laboratoře histologický nález tkáně, kterou k vyšetření zaslal MVDr. A na žádost chovatelů, kteří si přáli se ujistit, zda není odebrané varle nádorově změněné. Výsledek jim ale nebyl nikdy předán. Na základě později zjištěného pitevního nálezu dospěli k názoru, že ve skutečnosti se jednalo o prostatu, která nebyla při pitvě nalezena, a histologický nález jim byl veterinárním lékařem utajen z toho důvodu, aby jeho omyl nevyšel najevo.

K velkému překvapení revizní komise byl laboratoří dodán nález tohoto znění: atrofické varle s cystickou degenerací semenoplodných kanálků a aplazií zárodečného epitelu, známky malignity nezjištěny. Vzhledem k tomu, že obě varlata psa byla nalezena v jeho těle při operaci i při pitvě, aniž by je kdo odebral, nabízelo se vysvětlení v podobě záměrné nebo nedbalostní záměny vyšetřovaného vzorku. Cílená záměna by znamenala závažnou skutečnost – manipulaci s důkazním materiálem. Aby byla záměna potvrzena, bylo nutné vyloučit, že jde o chybné posouzení preparátu. Extrémně raritní možnost triorchie nebyla považována za reálnou.

RK si proto vyžádala od laboratoře konkrétní histologický preparát (sklo), z něhož byl odečten popsaný nález atrofického varlete. O jeho kontrolní posouzení požádala přednostu Ústavu patologické morfologie VFU Brno. Preparát byl zaslán k posouzení jako slepý vzorek bez sdělení kontextu. Revizní komise požádala o určení orgánu a o sdělení, zda je řez proveden celým orgánem, nebo jde o výřez zachycující okraj nebo vnitřní část orgánu, a zda jsou na něm nějaké histopatologické změny.

Výsledný posudek byl poměrně obsáhlý a velmi podrobně popsal zjištěný nález. Konečný závěr lze shrnout tak, že preparát obsahoval dva totožné tkáňové řezy normálního žlázového parenchymu prostaty. Byl zhotoven přibližně z 1 orgánu. Na jednom z laterálních okrajů bylo částečně zachyceno lumen močové trubice. Posudek byl tedy ve shodě s peroperačním nálezem kliniky i makroskopickým nálezem při pitvě, kde byla obě varlata zjištěna v dutině břišní, a naopak absentovala prostata s částí uretry. Předchozí histologický popis dodaný laboratoří tak byl spolehlivě vyvrácen. Při pozdějším jednání s revizní komisí patolog odpovědný za nesprávné posouzení preparátu uznal svoje pochybení a omluvil se za něj.

Disciplinární řízení

RK po vyhodnocení všech shromážděných podkladů dospěla k závěru, že MVDr. A postupoval hrubě neodborným způsobem, když nejen ponechal obě varlata v břišní dutině, ale zároveň neodborně provedenými chirurgickými zásahy způsobil pacientovi poškození orgánů neslučitelná se životem. Jediným způsobem, jak zamezit dalšímu utrpení pacienta, tak byla eutanazie. Následující den při kontrole pak neprovedl žádná vyšetření, kterými by se pokusil diagnostikovat zhoršení zdravotního stavu pacienta. Chovatel anamnesticky popsal, že pacient trpí bolestí a nemůže močit, přesto disciplinárně obviněný lékař neprovedl katetrizaci, aby se přesvědčil o průchodnosti močové trubice, a neprovedl ultrazvukové vyšetření k objasnění náplně močového měchýře a k detekci případné volné tekutiny v dutině břišní. Naopak indikoval infúzní terapii, což by bylo samo o sobě správným postupem, ale ve spojitosti s neprůchodností močové trubice tím naopak způsobil další plnění močového měchýře, neschopného se vyprázdnit, aniž by zároveň podnikl kroky vedoucí ke zprůchodnění močových cest. Dalším bodem obžaloby bylo nesprávné a neúplné vedení zdravotní dokumentace, která nesplňovala základní požadavky na dostatečnou vypovídací schopnost, a konečně i porušení povinnosti mít uzavřenou pojistnou smlouvu profesní odpovědnosti. Za tato pochybení navrhla RK udělení nejvyššího možného finančního postihu, tedy 30 000 Kč.

Jednání čestné rady bylo velmi krátké. Veterinární lékař svoji vinu nepopřel, naopak ji plně uznal a omluvil se za ni. Svoje pochybení vysvětlil svým velmi špatným psychickým stavem při operaci, neboť mu v té době zemřel bratr a blízká přítelkyně. Vyjádřil lítost nad tím, že se v takovém stavu do operace pouštěl, ale nepředpokládal, že by se mohlo udát něco nečekaného, neboť s podobnými operacemi má zkušenosti a provádí je rutinně už mnoho let. Celá situace ho mrzí. S chovateli se spojil, omluvil se jim a uhradil jimi požadovanou náhradu škody ve výši přes 50 tis. Kč z vlastních prostředků, protože pojistku profesní odpovědnosti uzavřenu neměl.

Čestná rada vzala v úvahu jeho doznání i projev účinné lítosti v podobě omluvy chovatelům a jejich finančního odškodnění, a navrhovanou sankci snížila na 25 000 Kč. Lékař se na místě vzdal odvolání a rozhodnutí tak nabylo právní moci.

Konečné sdělení stěžovateli

RK informovala stěžovatele o tom, že podává návrh na zahájení disciplinárního řízení. Zároveň mu ale vysvětlila, že jím navrhovaný variantní postup, tedy chirurgické stažení nesestouplých varlat do šourku, není možné akceptovat. Kryptorchismus je genetické onemocnění s autozomálně recesivním způsobem dědičnosti. Jakékoli arteficiální stahování varlat do šourku po době jejich přirozeného sestupu je nutno považovat za maskování dědičné vady, ohrožující genetickou kvalitu a zdravotní stav potomstva takto ošetřených zvířat. Veterinární lékař, který by takový výkon provedl, by proto mohl být disciplinárně stíhán z důvodu neetického postupu.

Vážení kolegové, vaše případné dotazy k soudničce zasílejte prosím na adresu: vavrusa@vetkom.cz. Upozorňujeme ovšem, že není možné odpovídat na dotazy, které by směřovaly ke ztotožnění jednotlivých aktérů. Děkujeme za pochopení.