Proč proboha umřel?
Revizní komise KVL ČR přijala k řešení podnět původně směrovaný k ČOI, která zcela správně předala případ KVL pro věcnou nepříslušnost VLADĚNA STRÁNSKÁ, TEXT, FOTO Stížnost Majitel yorkshirského teriéra Pupíčka žádal o prošetření postupu ošetření, po kterém došlo k Pupíčkově úhynu. Majitel se svou přítelkyní pociťovali velkou citovou újmu, neboť pejsek byl pro něj a jeho přítelkyni "více než synem". Pupíček podstoupil na veterinárním pracovišti ošetření dutiny ústní včetně vytržení tří zubů. Majitel Pupíčka přivedl na pracoviště zcela zdravého, vitálního bez nejmenších zdravotních problémů. Ani preventivní vyšetření neodhalilo v žádném případě zdravotní problémy, které by bránily požadovanému výkonu. Majitel předal Pupíčka MVDr. Ab (dále VL Ab) k ošetření v 9:30 hod., Pupíčka si vyzvedla přítelkyně majitele ve 14:00 hod. Pupíček se ale po příjezdu domů řádně neprobral, byl apatický, začal krvácet z konečníku, z tlamičky, proto hned jeli na veterinární pracoviště, kde během pár minut skonal. Majitel nedostal od veterinární lékařky pracoviště žádné vysvětlení, pouze konstatování "to se stává". Majitel postrádal ze strany pracoviště respektování jeho postavení, tedy situace, kdy měli s Pupíčkem velmi silný citový vztah a kdy spolu byli od chvíle jeho narození a byli vzájemně citově vázáni. Zejména postrádal vysvětlení, proč k úmrtí Pupíčka došlo. Majitel dále postrádal při předání po ošetření informace o jeho stavu a případných problémech. Majiteli také vadilo, že vydání pejska po úkonu bylo vázáno na zaplacení faktury za ošetření. Veterinární lékaře pracoviště označil za "nerespektující" silný vztah mezi lidským partnerem a zvířetem a nepochopení situace, kdy jeden již nežije, pak druhý se ocitá ve velmi tíživé situaci. Majitel se v závěru stížnosti dožaduje odůvodnění smrti jeho pejska, když pracoviště konstatovalo, že k pochybení z jejich strany nedošlo. Nabízenou pitvu majitel Pupíčka odmítl, neboť takový zásah by si Pupíček nezasloužil. Majitel Pupíčka kontaktoval e-mailem dva dny po události veterinární pracoviště, ve kterém popisuje rozhořčení nad tím, že VL Ab předal Pupíčka k ošetření mladšímu kolegovi, který na svém předchozím pracovišti nezvládl anestezii a zanedbal pooperační péči. Majitel se tímto e-mailem pokusil na radu svého právního zástupce o smír, ještě před tím, než podá oznámení na PČR.
Vyjádření veterinárního pracoviště Za pracoviště se vyjádřil majitel a zároveň vedoucí veterinární lékař MVDr. A (dále VL A), a to z důvodu týmové práce na pracovišti a také z důvodu obtížné komunikace s majitelem Pupíčka. VL A prostudováním dokumentace a diskuzí se všemi zúčastněnými členy týmu nezjistil příčinu náhlého kolapsu a úhynu pacienta dvě hodiny po propuštění do domácí péče. VL A vysvětlil, že pacienta ošetřovali tři veterinární lékaři a čtvrtý veterinární lékař komunikoval s majitelem. Přiložil i vyjádření všech VL, kteří se na ošetření podíleli. VL A poskytl RK i veškerou e-mailovou komunikaci s majitelem, ve které se snaží majiteli vysvětlit, že jeho pracoviště si není vědomo chyby, která by vedla k úmrtí Pupíčka, a zároveň vyzývá majitele k provedení pitvy, která by mohla tuto skutečnost objasnit. Majitelova nespokojenost vygradovala do takové míry, že nařkl pracoviště, že "přítelkyně se již díky vašemu vstřícnému jednání pokusila dvakrát o sebevraždu a skončila v péči lékařů!" Z e-mailových zpráv je zřejmé, že ke smíru mezi oběma stranami nedošlo, ačkoli je snaha VL A takto stížnost ukončit, a odkazuje na možnost předat stížnost ke KVL. Komunikace mezi oběma stranami se nakonec vyhrotila do situace, kdy majitel má v úmyslu podat oznámení na PČR a majitel pracoviště VL A žalobu na majitele za přečin pomluvy. VL A zároveň požádal revizní komisi, aby mu sdělila jakékoli skutečnosti zjištěné šetřením případu, které mohly vést k úhynu pacienta, a co mohou ve své praxi zlepšit. Vyjádření VL Ab, který pacienta přijímal a na kterého je stížnost směrována. VL Ab měl dopolední směnu v ambulanci, jehož povinností je pacienty k operacím přijímat i vydávat. Pacienta přebíral od majitele v 8:38, pacient vážil 3,1 kg, starý 7,5 roku, důvodem byla sanace dutiny ústní v anestezii. Pacient byl medikovaný epileptik, t. č. bez záchvatů. Po vyšetření a předoperačním vyšetření krve předal pacienta na předoperační hospitalizaci, kde ten den sloužil VL Ac. Dále pacienta již neviděl. Na druhý den ho telefonicky kontaktoval majitel Pupíčka. Telefonát probíhal formou urážek a osočení ze strany majitele. VL Ab ho s dalšími dotazy ohledně pacienta odkázal na kolegu, který ošetření prováděl, tedy VL Ac.
Vyjádření VL Ac, ošetření provádějící VL VL Ac potvrzuje, že si převzal k ošetření pacienta Pupíčka. Podle vyšetření a zdravotních záznamů nebyl pacient kontraindikován k zákroku, pouze s upozorněním na medikovanou epilepsii a přizpůsobení anestezie vzhledem k této komorbiditě. Popisuje, že zákrok proběhl bez komplikací, po výkonu byl pacient umístěn do vyhřívaného boxu s kontinuální infuzí pod dohledem hospitalizační sestry. Probuzení proběhlo klidně bez potřeby další medikace. V následujících dnech si ho majitel Pupíčka vyžádal k telefonu, kde ho osočoval, urážel a vyhrožoval.
Ze zdravotní dokumentace Při předání pacienta majitelem byl podepsáno Prohlášení a souhlas chovatele. Bylo provedeno klinické vyšetření a biochemické vyšetření krve, které neukázalo žádnou kontraindikaci anestezie. Z operačního protokolu: iv kanylace, indukce anestezie Domitor 0,03ml + Butomidor 0,03ml + Degan 0,35ml iv, Propofol do účinku, intubace, inhalační anestezie, průtok kyslíku 1 l/min, Isofluran 1,5 %, spontánní ventilace, saturace 98-100 %, pulz 80-90/min, sinus rytmus, EKG křivka bez elevací. Medikace: Cefuroxim 0,35ml iv, Convenia 0,35ml sc, Tolfedine 0,35ml sc, Cerenia 0,4ml sc, inf. Terapie Plasmalyte. Vlastní ošetření: extrakce 203,209,109, sutury Resoquick, odstranění zubního kamene ultrazvukem, ošetření dásní Corsodyle Šetření revizní komise Revizní komise si vyžádala od majitele Pupíčka výsledek pitvy, která, jak uvádí v jednom z e-mailů adresovaném VL A, byla provedena "na veterině v Praze ještě téhož dne s výsledkem - silná anestezie, pád z výšky na tvrdý podklad s následkem krvácení z nosu, úst a konečníku, které se mohlo projevit až po určité době." Revizní komise požádala majitele o předložení pitevního protokolu, který obsahoval takový závěr. Majitel odpověděl, že je nyní v obtížné situaci, protože vážně onemocněl, a nemůže proto nyní výsledky pitvy v písemné podobě revizní komisi dodat. V odpovědi se také opět obšírně rozepsal o tom, jak těžkou ztrátu úmrtím Pupíčka jeho rodina utrpěla. Revizní komise nato vysvětlila stěžovateli, že si může protokol obstarat i sama, stačí uvést pouze minimum údajů: "Pro řádné prošetření Vaší stížnosti je ale nezávislé postmortální ohledání psíka velice důležité. Není nutné, abyste vlastními silami zajišťoval písemné doložení tohoto nálezu, zvlášť nyní, s ohledem na Váš zdravotní stav. Jsme schopni si oficiální písemné vyhotovení nálezu obstarat sami. Víme již z Vašeho mailu, že ohledání bylo prováděno v den smrti psíka v Praze. Postačí nám pouze, pokud nám sdělíte název veterinárního pracoviště, kde bylo ohledání provedeno, nebo jeho adresu, případně i samotné jméno veterinárního lékaře, který Vám výsledky ohledání sdělil. S kteroukoli z těchto informací jsme již schopni sami si potřebný písemný doklad o zjištěném nálezu zajistit." Majitel však žádný z potřebných údajů nedodal. Jako důvod uvedl, že ohledání těla bylo provedeno VL "ze známosti" s majitelkou a že si tento VL nepřeje být s kauzou jakkoli spojován. Tělo pejska je již pohřbeno a podle majitele exhumace nepřichází v úvahu. Výsledek šetření stížnosti Revizní komise odpověděla majiteli Pupíčka, že neshledala důvody pro zahájení DŘ s veterinárním pracovištěm. Příčina úhynu Pupíčka mohla být vysvětlena řádnou pitvou, která však na jeho přání nebyla provedena. Revizní komise odpověděla veterinárnímu pracovišti upozorněním na fenomén "relativní hypovolemie", který by mohl stát za příčinou pooperačního úhynu pacienta. Dopis revizní komise je uveřejněn níže. Veterinární lékař, a to i veterinární lékař v první linii, by měl být, kromě jiných svých dovedností, také dobrým anesteziologem, jelikož ošetřování pacientů v celkové anestezii je jeho "denním chlebem". Jak ze stížnosti vyplývá, vztah majitele a jejich miláčka může vygradovat do krajních mezí a takový stěžovatel napne veškeré úsilí, aby veterinárnímu lékaři, původci tragédie v podobě "úmrtí člena rodiny", velmi znepříjemnil život. Revizní komise důrazně doporučuje všem veterinárním lékařům, aby vedli důkladnou a "neprůstřelnou" zdravotní dokumentaci a aby se neustále vzdělávali i na poli anesteziologie a monitoringu pacienta. Znění dopisu veterinárnímu pracovišti: Vážení kolegové Revizní komise KVL ČR pečlivě prozkoumala stížnost, kterou na MVDr. Ab podal p. majitel v souvislosti s pooperačním úhynem psa Pupíčka. Revizní komise pečlivě prostudovala dodanou dokumentaci a neshledala důvody k zahájení disciplinárního řízení s MVDr. Ab. Důvody úhynu psa Pupíčka by s největší pravděpodobností prokázala pitva, kterou jste majiteli nabízeli. Nicméně z dodané zdravotní dokumentace a popisu operace (neboť konkrétní operační protokol s časovým záznamem měření tělesné teploty, vývoje srdeční frekvence, saturace, frekvence a kvality pulzu, rychlosti a celkového množství podané infuze, případně měření krevního tlaku chybí) lze vyčíst rezervy v monitoringu perioperačního stavu pacienta. Přestože vámi aplikované dávky léčiv Domitor a Butomidor odpovídají SPC dokumentu, resp. se pohybují na jejich spodní hranici, a koncentrace isofluranu ve směsi s kyslíkem se jeví jako správná, některá zvířata reagují i na takové dávky neadekvátně. Výskyt takových reakcí je i pro zkušeného anesteziologa "noční můrou", jelikož jejich včasné nerozpoznání výrazně zvyšuje pooperační mortalitu. Téměř všechna anestetika způsobují na dávce závislou relativní hypotenzi, jejímž hlavním mechanismem je venodilatace, a to vzhledem k nejmarkatnějšímu zastoupení drobných vén a venul právě ve splanchnické oblasti. Rozvojem a prohlubováním relativní hypotenze se snižuje srdeční výdej a tím hypoperfuze a nedostatečná distribuce kyslíku do tkání. V důsledku rozvinuté relativní hypotenze vzniká mimo jiné vasodilatační šok, jehož klinickými projevy je např. prodloužené buzení z anestezie a v případě dekompenzace krvavý průjem a v terminální fázi úhyn zvířete. Revizní komise vám doporučuje zařadit k monitorovacím technikám měření krevního tlaku, případně dle možností hladinu laktátu a krevních plynů pro včasné odhalení fenoménu relativní hypovolemie a pro jeho včasné řešení. Dále vám revizní komise doporučuje vést podrobný operační protokol, ve kterém budou zaneseny klinické i přístrojové parametry pacienta a způsob a čas případné medikamentózní terapie. Součástí tohoto vyrozumění jsou odkazy na články, které vám mohou objasnit fenomén relativní hypovolemie jako možné příčiny pooperačního úhynu pacienta Pupíčka. Revizní komise KVL ČR vás dále upozorňuje na nevhodné použití léku Degan inj. u pacienta Pupíčka, jelikož účinná látka met clopramid je u epileptických pacientů kontraindikována pro jeho možnou exacerbaci záchvatové aktivity. |
