Profylaxe a metafylaxe

Nedávno, tedy 28. ledna 2022, vešla v účinnost dvě nová nařízení Evropské unie – nařízení o veterinárních léčivých přípravcích 2019/6 a nařízení o medikovaných krmivech 2019/4. Evropská komise jako předkladatel těchto právních předpisů deklarovala jako jeden z jeho hlavních cílů zásadní přispění k odpovědnějšímu používání antimikrobik u zvířat. Znění právních předpisů byla zveřejněna v roce 2019, a tak měla odborná veterinární veřejnost vcelku dost času do nich nahlédnout a nalézt zde důležité novinky. S přiblížením ze vstupu nařízení v účinnost vyvstávalo stále více otázek, na které však mnohdy není k dispozici odpověď, protože stále čekáme na vybrané prováděcí předpisy, a to jak evropské, tak následně i národní a vyvíjí se i výklad jednotlivých ustanovení, která jsou v řadě případů formulovaná poměrně nejasně nebo příliš obecně a je třeba hledat způsob, jak taková ustanovení aplikovat v praxi. Nejedná se však pouze o předpisy (nařízení, prováděcí předpisy, zákony, vyhlášky) tzv. právně vymahatelné, ale i o technické dokumenty, které v oblasti veterinárních léčivých přípravků (VLP) připravují odborníci z členských států a Evropské lékové agentury (EMA) a v případě medikovaných krmiv Evropského úřadu pro bezpečnost potravin (EFSA).

Je vhodné také zmínit, že veterinární medicína se z pohledu používání antimikrobik dostává stále častěji do hledáčku nevládních neziskových organizací, které veterinární medicínu do značné míry obviňují z nárůstu rezistence v oblasti humánní medicíny. Tyto aktivity se dále projektují do politických postojů, které volají po větších či menších restrikcích pro zacházení s antimikrobiky ve veterinární medicíně. Naším společným úkolem pro nadcházející období je proto přesvědčit jak širokou veřejnost, tak politickou reprezentaci, že se ve veterinární medicíně k antimikrobním přípravkům chováme odpovědně a uvážlivě a jsme si plně vědomi rizik, které by s sebou neslo nesprávné používání antimikrobik u zvířat, ať již potravinových, či v zájmovém chovu.

I z těchto důvodů je nutno pokračovat v trendu, který Česká republika vykazuje někdy od roku 2008, tj. v poklesu používání antimikrobik. Nelze předpokládat, že by EU nějak dramaticky revidovala své environmentální závazky, kdy jedním z nich je redukce spotřeby antimikrobik v EU jako celku o 50 % do roku 2030. Díky výsledkům dosaženým v ČR za období 2008 až 2018 (2018 je brán z toho pohledu jako tzv. referenční rok), kdy ČR za toto období vykázala přibližně 50% pokles v objemu celkové spotřeby antimikrobik na svém území, nestanovila EK pro ČR v oblasti redukce používání antimikrobik žádný závazný cíl, nicméně požaduje pokračovat v sestupném trendu. Ve spolupráci se SVS a MZe byl proto formulován cíl redukovat do roku 2030 v ČR spotřebu antimikrobik o dalších přibližně 12 % oproti roku 2018 a dosáhnout v roce 2030 alespoň hodnoty 50 mg/PCU (PCU – populačně korekční jednotka – technická hodnota vyjadřující biomasu zvířat v členských státech).

Kromě tohoto kvantitativního cíle musí ČR definovat i cíle kvalitativní, a to zejména pro skupiny antibiotik, kde by i veterinární medicína mohla být zdrojem či napomáhat šíření velmi rizikových typů rezistence s potenciálním přenosem na člověka a dopady do veřejného zdraví. Z pohledu kvalitativních cílů bude zcela nezbytné definovat závazky v oblasti používání kolistinu (zejména selata, drůbež, telata), cefalosporinů 3. a 4. generace (zejména skot, selata) a (fluoro) chinolonů (zejména drůbež).

V ČR budeme muset nalézt shodu – napříč institucemi a profesemi – na krátko, středně i dlouhodobých cílech a opatřeních, které k nim mají vést. Pokud shodu nenajdeme a nepřesvědčíme veřejnost, že jako veterinární medicína se o antimikrobika staráme s veškerou odpovědností, ztrácí debata o podmínkách profylaxe a metafylaxe hlubší smysl, protože o podstatnou část antimikrobik jednoduše jako veterinární medicína přijdeme! Tak jednoduché to je. Jednu velkou bitvu o kritéria pro vyhrazení antimikrobik pouze pro účely humánní medicíny, a tedy jejich úplný zákaz použití ve veterinární medicíně, se nám podařilo poměrně těsně a s velkým úsilím vyhrát, právě díky argumentům o zvyšující se míře odpovědnosti ve veterinární oblasti. Nicméně, menší bitvy o jednotlivé látky (aktuálně kolistin) anebo další farmakologické skupiny budou bez jakýchkoliv pochyb následovat.

Jsme proto rádi, že se nám podařilo sestavit (a věříme že se podaří i prosadit a realizovat) intervenci zaměřenou na podporu vakcinace v chovech prasat. Připravena byla (bohužel s ohledem na omezené finanční prostředky nebyla schválena) podobná intervence: podpora vakcinace v chovech kura domácího a návrh podpory k tlumení mastitid v chovech dojeného skotu.

Do budoucna bychom tedy měli již v předstihu a opět napříč institucemi a profesemi – programy navrhovat a aktivně prosazovat. Součástí toho musí být i zhodnocení končícího druhého národního Akčního plánu k tlumení AMR a příprava toho následného na období po roce 2022.

Vzhledem k omezenému rozsahu se v dalším textu zaměříme pouze na podmínky nařízení 2019/6, které je postupně doplňováno o prováděcí právní předpisy (tj. nařízení Evropské komise).

Nestačí jen kritizovat, je vhodné se zapojit do přípravy důležitých dokumentů

Evropská komise prováděcí předpisy navrhuje prakticky vždy s ohledem na stanovisko Výboru pro veterinární léčivé přípravky (CVMP) při Evropské lékové agentuře (EMA) (tzv. Advices). Pro technickou regulaci veterinárních léčivých přípravků jsou v praxi důležité jak poziční dokumenty (tzv. Reflection papers; RP), tak také konkrétní pokyny (tzv. Guidelines; GL), které povětšině slouží jako vodítka pro registraci VLP, ale jsou mezi nimi i takové, které mají dopad přímo do praxe. Zde je vhodné upozornit na NÁVRH pozičního dokumentu k profylaktickému použití antimikrobik u zvířat v kontextu článku 107(3) nařízení 2019/6 (RP: EMA/CVMP/AWP/387275/2020), který je do konce dubna otevřen k veřejné konzultaci, do které může vstoupit i KVL nebo soukromí veterinární lékaři, a který je dostupný zde: Reflection paper on prophylactic use of antimicrobials in animals in the context of Article 107.3 of Regulation (EU) 2019/6 (europa.eu).

Jelikož dokument komentuje „antimikrobika“, pozornost je věnována antibakteriálním látkám (antibiotikům), ale neopomíjí ani antimykotika, antivirotika a antiprotozoika. Klíčové v rámci nařízení ve vztahu k tomuto dokumentu jsou články 4 (16) a 107 (3), ale i 106(1) uvádějící, že veterinární léčivé přípravky musí být používány v souladu s registrací (proto je potřeba na tento poziční dokument nahlížet i optikou ukazující, že co je/bude registrováno a jaká pravidla má praxe použít a respektovat). Zejména ve světle restrikcí profylaxe a metafylaxe zde vyvstává potřeba se skutečně pečlivě věnovat i tomuto dokumentu a jeho připomínkování. Pozornost by měla být soustředěna i na návrhy novel českých právních norem (a to např. v oblasti metafylaxe, kde nařízení doslovně uvádí, že členské státy si zde mohou upravit podmínky tohoto používání, zejména okamžik zahájení metafylaxe).

Zásady definované pro profylaxi s použitím antimikrobik a antibiotik

V rámci shrnujících doporučení jsou v tomto pozičním dokumentu navrženy zásady a jejich implikace do praxe, které navazují na právně závazné předpisy (nařízení a jeho prováděcí akty).

První zásadou je správné pochopení definování profylaxe (článek 4(16) nařízení o VLP), kde profylaxe je definována jako podávání léčivého přípravku zvířeti nebo skupině zvířat předtím, než se objeví klinické příznaky nákazy, s cílem předcházet vzniku onemocnění či infekcí. Přičemž výklad podaný CVMP zdůrazňuje, že je zde zásadní načasování podání před okamžikem, kdy mikroorganismy proniknou do tkání a začnou je poškozovat, nebo vyvolají jejich nefunkčnost. A v dopadech pro veterinární praxi zde dokument uvádí, že profylaxe zahrnuje období, kdy se zvíře ještě jeví zdravé a bez klinických příznaků. V okamžiku, kdy se buď již objevily klinické příznaky, nebo kdy laboratorní výsledky prokázaly již průnik infekce do tkání či dysfunkci v důsledku nastupující infekce, pak už se nejedná o profylaxi, ale o léčbu.

Za zmínku ještě stojí rozlišení dvou dříve zástupných termínů, které však jsou mnohdy používány v naprosto odlišných významech. Výše zde v textu a v nařízení v článku 4 (16) uvedený pojem profylaxe (EN: prophylaxis), naproti tomu některé evropské dokumenty používají termín prevence (EN: prevention), přičemž význam je zde posunut ve směru nástrojů alternativních k použití antimikrobik, např. vakcinace, probiotika/prebiotika, opatření biologické bezpečnosti, hygieny, zlepšení výživy, welfare etc., které naopak mají v konečném důsledku minimalizovat potřebu podat antimikrobika.

Druhá zásada se věnuje výkladu článku 107(3), který upravuje podmínky pro profylaxi, přičemž parafrázuje jeho znění ve smyslu, že antimikrobika nesmějí být podána v jiných než výjimečných případech, přičemž:

– antibiotika lze podat jen jednotlivému zvířeti

– ostatní antimikrobika (antiprotozoika, antivirotika a antimykotika) lze podat omezené skupině zvířat.

Tyto výjimečné případy nastanou, jestliže je riziko infekce velmi vysoké a s pravděpodobnými závažnými následky. Chápání jednotlivých podstatných částí tohoto ustanovení je navrženo následovně:

(a) podání jednotlivému zvířeti znamená, že rozhodnutí o podání antibiotika je založeno na zhodnocení rizikových faktorů relevantních pro toto jednotlivé zvíře (i když toto může být součástí skupiny).

(b) omezená skupina zvířat znamená podání antimikrobik (s výjimkou antibiotik) jen těm zvířatům ve stádě/ hejně, která jsou ve stejný okamžik ohrožená shodnými rizikovými faktory, které vyžadují intervenci antimikrobikem (je vyžadováno cílené podání pouze zvířatům v této skupině, což může reálně vyvolat potřebu skupinu vymezit či oddělit).

(c) riziko infekce závisí na pravděpodobnosti propuknutí onemocnění/vzniku infekce za daných faktorů rizika (například kontagiozita, citlivost hostitele k danému infekčnímu agens, predisponující faktory virulence, mechanizmus přenosu a šíření onemocnění, epidemiologie onemocnění, možná opatření, která by zajistila zvládnutí onemocnění). Plná charakterizace rizika a pravděpodobnosti propuknutí onemocnění/vzniku infekce by měla být zvážena i ve spojitosti s následky onemocnění/infekce.

(d) následky infekce jsou závislé mimo jiné na očekávané mortalitě a morbiditě a také na tom, zda se jedná o akutní onemocnění, jehož vzplanutí může mít vliv nejen na zdravotní stav, ale i welfare, na veřejné zdraví, na produkční parametry. Dokument však zdůrazňuje, že čistě ekonomické konsekvence nesmějí být brány v úvahu.

Dopady druhé zásady přesahují jak do registrace VLP, tak do reálné praxe. A to jednak u možného použití v kaskádě – vždy v souladu s principy článku 107(3). Veterinární lékař musí zajistit, že budou zváženy okolnosti pro každé jím ošetřené zvíře, rizikové faktory s dopadem na pravděpodobnost vzplanutí onemocnění a následky, a to tak, aby se neodchýlil od výkladu článku 107 (3). A také, což návrh pozičního dokumentu výslovně neuvádí, pro danou reálnou situaci v praxi musí veterinární lékař být schopen indikovat faktory spadající mezi riziko infekce a následky infekce – což navazuje i na dikci článku 105(2), kde mu nařízení přímo ukládá, že musí být schopen odůvodnit vystavení předpisu na antimikrobní léčivý přípravek, zejména pro metafylaxi a profylaxi. Bylo by dobré tuto povinnost nevnímat pouze jako „šikanování“ při kontrolách, ale mohlo a mělo by to sloužit i k tomu se zamyslet, zda je nutné pro dané stavy/situace skutečně podávat antimikrobikum např. profylakticky. A zda není cesty, jak těmto situacím předcházet.

Třetí zásada se de facto odkazuje na skutečnosti uvedené v článku 107 (1) a to, že antimikrobika nesmějí být používána pro (rutinní) profylaxi namísto alternativ nebo strategií řízení chovu, které jsou účinné v prevenci onemocnění/infekce. Je odkazováno na dokumenty OIE1, RONAFA2 a EU Pokyn pro odpovědné používání antimikrobik ve veterinární medicíně (2015/C 299/04) a tato opatření mohou mimo jiné zahrnovat například vakcinaci, zlepšení opatření biologické bezpečnosti, hygieny, systému hospodaření a výživy.

Z pohledu veterinární praxe je poměrně klíčová zásada čtvrtá, která se věnuje předepisování antimikrobik pro profylaxi veterinárním lékařem, který musí mít dobrou znalost kauzálního patogena vyvolávajícího onemocnění, jeho epidemiologie a znát historii nejen konkrétního klinického případu, ale i farmy (například při posuzování mastitis a aplikace antimikrobik u krav při zaprahování), vše podpořeno recentní diagnostikou v rámci dané jednotky a také znalostí profilu citlivosti k antimikrobikům. Při výběru antimikrobika by měla být zvážena také kategorizace dle AMEG (ve směru první volba kategorie D, následná C, poslední B), podstatná je i cesta podání, předepsání a používání v souladu s SPC, s nepřekračováním délky podání. Podání by mělo být odůvodněno a zaznamenáno. Při cestě podání prostřednictvím medikovaných krmiv je profylaxe s použitím antimikrobik zakázána (dle nařízení (EU) 2019/4 o medikovaných krmivech), je povolena pouze metafylaxe, a to v případech, kdy bylo onemocnění diagnostikováno/detekováno na úrovni hejna/stáda v okamžiku před zahájením podání.

Jak již bylo zmíněno výše, další hledisko navazující na interpretaci článku 107(3) je indikace pro profylaktické podání – očekávané závažné následky – tedy pravděpodobnost vzplanutí onemocnění/vzniku infekce vysoká a jedná se o život ohrožující nebo nezvratně progresívní infekci/onemocnění. Patří sem také indikace vyvolávající závažné poškození zdraví zvířete/zvířat (posuzováno v souvislosti s faktory zvyšujícími vnímavost hostitele k infekci, například zhoršeným fyziologickým či až patologickým stavem či aktuálním imunologickým statusem). I v případech, kdy je ohroženo veřejné zdraví (zde se počítá i negativní dopad na programy kontroly onemocnění či hrozbu pro udržitelnost živočišné výroby), lze zahájit profylaxi. Důležité je rovněž zohlednění faktorů vztahujících se k patogennímu agens, jako jsou mechanismus přenosu (kontaktně či například kapénkami) a vertikální (z rodičů na potomky) či horizontálním přenosem, schopnost perzistovat v prostředí, schopnost adaptace na různé hostitele, existence v různých teplotních či obecně klimatických podmínkách. Z pohledu vlastního onemocnění je důležité znát historii farmy/kliniky, to, zda je výskyt onemocnění endemický, či zda a jak dlouho bývá onemocnění asymptomatické a obtížně diagnostikovatelné, přičemž se patogen množí v některých zvířatech, která pak fungují jako „bacilonosiči“ a mohou nakazit další.

Metafylaxe, co nám ukládá EU a co může upravit ČR

Na závěr této obecnější pasáže by bylo vhodné si připomenout ještě definici a podmínky metafylaxe, kdy se v článku 4 (15) nařízení 2019/6 vysvětluje metafylaxe jako podání léčivého přípravku skupině zvířat poté, co byla stanovena klinická diagnóza nákazy v rámci skupiny, s cílem léčit klinicky nemocná zvířata a potlačit šíření nákazy na zvířata, která jsou s nimi v úzkém kontaktu a u nichž hrozí riziko nákazy a která již mohou být (subklinicky) nakažena. V článku 107(4) uvedeného nařízení je pak upřesněno použití pro metafylaxi, omezené na případy, kdy je riziko šíření infekce nebo infekčního onemocnění ve skupině zvířat vysoké a pokud nejsou dostupné žádné jiné vhodné alternativy. Je zde také výslovně uvedeno, že členské státy mohou vydat pokyny ohledně těchto dalších vhodných alternativ a aktivně podpoří vývoj a používání pokynů umožňujících lépe pochopit rizikové faktory spojené s metafylaxí a zařadit do nich kritéria pro její zahájení.

Důležitost důkazů a odbornosti – aneb neznáte robustně dokladované příklady?

Nejen pro tvorbu výše komentovaného pozičního dokumentu, ale zejména pro vymezení situací, kde bude profylaxe či metafylaxe odůvodnitelná, by měla posloužit rozsáhlá metaanalýza studií, kterou autoři návrhu pozičního dokumetu uskutečnili. Problém těchto metaanalýz však je, že pracují pouze s anglicky psanou literaturou recenzovaných periodik, což podle našeho názoru zanáší jazykový, ale tím i regionální bias do posouzených dat. Tak se například stalo, že pro určité species se nepodařilo najít odůvodnění pro profylaktické podání – poziční dokument tak uvádí u prasat, kde ač se původně zvažovalo možné profylaktické podání například u invazívních infekcí Streptococcus suis, nebo infekcí určitými kmeny Actinobacillus pleuropneumoniae, že pro adekvátní zdůvodnění profylaxe u těchto infekcí nebyly při zpracování metadat nalezeny důkazy ani ve prospěch, ani proti profylaxi (tím je myšleno, že nemáme studii/e, které by naplnily všechny „zásady“ a zároveň přinesly důkazy o kombinaci: správná iniciální diagnostika predikující vzplanutí infekce, správné načasování léčby, správná dávka, frekvence a celková délka trvání účinné profylaxe, a tedy zamezení závažným následkům a vykrytí vysokého rizika infekce, ale také z pohledu minimalizace tlaku na AMR. Problémem rovněž je, že poměrně málo VLP má zaregistrovánu profylaxi s vymezením přesných podmínek (indikace v kombinaci s dávkováním a potvrzeným účinkem takového profylaktického podání), což v praxi může znamenat potřebu použití „off label“ (jiná indikace) s příslušnými dopady.

V tomto ohledu je vhodné důsledně pročíst kapitoly v pasáži 2.3.1., které se věnují příkladům pro antibiotika. Pro společenská zvířata je například diskutována perioperační profylaxe pro vysoce rizikové chirurgické zásahy (ať z oblasti „čisté/kontaminované“, či například zavedení implantátů), kde se sahá i po důkazech z humánní oblasti. Uvádí se, že i přes ne zcela konzistentní průkaz (omezený počet prospektivních randomizovaných, kontrolovaných studií a také retrospektivních studií) není v obecné rovině prokázán benefit pokračování podávání antibiotika v období po zákroku, a léčba by tak neměla pokračovat v období po operaci.

U skotu je diskutováno několik oblastí, kdy jsou profylakticky podávána antibiotika, a zejména intramamární podání antibiotik kravám při zaprahování by si zasloužilo hlubší náhled i komentář, a to i pro svoje rozsáhlé dopady do praxe. Jako problém se při prvním pohledu jeví, že autoři využili pro formulování svých závěrů publikace, které vychází z dat získaných za určitých podmínek ve stádech dojeného skotu (stáda s nízkým počtem somatických buněk), které nemusí odpovídat běžným terénním podmínkám, a to nejenom v ČR, ale i v dalších zemích. Navíc se zdá, že doporučení nejsou v souladu s podmínkami dalších odborných doporučení – například konsensem k selektivnímu zaprahování formulovaný kolektivem autorů vedených A. Bradleym. U průjmových onemocnění telat se uvádí jako problematické profylaktické podání antibiotik, a to zejména z důvodu existence alternativ (zajištění příjmu kolostra, terapie rehydratancii, doplnit by jistě bylo možno i důraz na hygienu a zajištění nejvhodnější výživy dle stadia vývoje). U respiračních onemocnění skotu/telat je popisována jedna studie, avšak s ne zcela konkluzívními závěry. Nejsou studie k perioperační profylaxi u skotu.

Velmi stručný je návrh pozičního dokumentu u prasat, kde nebyly nalezeny studie, které by podpořily odůvodnění, výjimečnost případů, a tedy celkově profylaktické podání antibiotik prasatům (v příloze návrhu pozičního dokumentu pak zmínka o výše glosovaných patogenech).

U drůbeže nebyla podle autorů návrhu pozičního dokumentu pro profylaktické podání antibiotik nalezena silná podpora robustních vědeckých podkladů, kdy je komentováno, že bylo zaznamenáno několik studií, avšak špatné kvality. Diskutována je zejména otázka prevence kolibacilózy u brojlerů, kde nebyly podány důkazy ani, pro ani proti, a také je obtížné ve vztahu k článku 107(3) identifikovat výjimečné případy, kdy by mohla být profylaxe odůvodněná.

Další pasáž je strukturována dle léčivých látek charakteru antimikrobik, jiných než antibiotika:

U antiprotozoik je věnována pozornost profylaxi kokcidiózy (týká se zde ale VLP, ne doplňkových látek!), a to ve vztahu k průjmovým onemocněním, kde může být vysoká mortalita a morbidita (až padesátiprocentní) – a to především u mláďat skotu, ovcí, koz, prasat, králíků a drůbeže, a to zejména není-li možná vakcinace. S ohledem na odolnost oocyst není možno kokcidie eradikovat z prostředí. Dostupné studie prokázaly účinnost profylaxe u halofuginon laktátu, dekochinátu, diklazurilu a toltrazurilu u telat, jehňat a selat, se snížením morbidity a mortality, rychlejším zotavením a snížením vylučování oocyst. U těchto VLP je profylaxe již zaregistrována, a lze tedy dodržet podmínku článku 106(1) – použití v souladu s SPC. U drůbeže však taková data pro VLP, která by naplnila požadavek článku 107(3) nalezena nebyla s výjimkou jedné studie (toltrazuril – profylaxe Eimeria spp.). Profylaxe s využitím toltrazurilu se však u drůbeže nedoporučuje z důvodu rozvoje rezistence. Pro koně a společenská zvířata není dostatek studií, které by umožnily vyslovit ve vztahu k profylaxi antiprotozoiky závěry.

U antivirotik bylo nalezeno skutečně jen několik studií popisujících experimenty, spíše teoreticky podporujících možnost profylaktické ochrany (např. zasahující agens viru slintavky/kulhavky, moru prasat (nikoliv ASF!), virů prasečí chřipky, viru bovinní virové diarrhoea či rhabdovirových onemocnění ryb).

U antimykotik nebyla zjištěna žádná data ve vztahu k profylaktickému použití ve veterinární oblasti.

Které lékové formy antimikrobik či antibiotik vůbec mohu pro profylaxi použít?

Z nařízení o medikovaných krmivech (EU) 2019/4 vyplývá, že medikovaná krmiva obsahující antimikrobika nesmějí být použita pro profylaxi. U ostatních perorálních lékových forem pro skupinové podání (například perorální prášky do krmiva či do vody či koncentráty nebo roztoky do vody) je v případě antimikrobik možná profylaxe u omezené skupiny zvířat, u antibiotik jen individuální zvířata. Další lékové formy (injekční, tablety, intramamární, topické dermatologika, otologika, oftalmologika) i svou povahou primárně slouží pro individuální podání. Pozornost je ale nutno věnovat intramamárním formám (použijí-li se plošně) či injekčnímu podání (automaty) či perorálním formám, které lze použít pro skupiny – ale měly by být u antibiotik používány a registrovány v souladu s nařízením, a tedy v praxi podávány jen individuálně.

Bude se praxe schopna vyrovnat s novými podmínkami použití, zejména antibiotik?

Obě výše citovaná nařízení v současnosti vymezují právní mantinely. Tento fakt je nezvratný. Měli bychom tedy napřít síly a snažit se v těchto mantinelech nikoliv najít mezery, ale rozumnou cestu k fungování, která bude především odborně, eticky, ale i ekonomicky odůvodněná. V této chvíli máme vlastně jednu z posledních šancí alespoň trochu upravit určitá technická pravidla v těchto mantinelech. V oblasti používání antibiotik pak využít tyto restrikce, co to jen půjde, jako výzvu k pozitivním změnám. To znamená nejen najít způsoby, jak maximálně využít prostoru, co ještě právo dovolí, ale také najít způsoby, kdy toto právo bude motivovat k zamyšlení a následné realizaci praxe „jinak“. S vyšší mírou odpovědného podání antibiotik, s vyšší snahou nalézt cestičky, které pomohou celková podaná množství antibiotik snížit a vybrat spíše ta, která jsou nejméně riziková z pohledu tlaku na rezistenci, ale ještě terapeuticky, metafylakticky či profylakticky fungují. Je potřebné také usilovně hledat, případně „znovuobjevovat“ a zavádět alternativní nástroje a opatření k antimikrobním léčivům, a to jak pro předcházení vzniku infekčních onemocnění zvířat, tak pro rozšíření „arzenálu“ dostupných prostředků použitelných pro léčebné, metafylaktické anebo profylaktické použití u zvířat, které budou pro veterináře i chovatele přijatelné jak po stránce odborné, tak po stránce ekonomické.

--------------------------------

1 OIE. Terrestrial Animal Code, 2019. https://rr-europe.oie.int/wp-content/uploads/2020/08/oie-terrestrial-code-1_2019_en.pdf

2 EMA (European Medicines Agency) and EFSA (European Food Safety Authority), 2017. EMA and EFSA Joint Scientific Opinion on measures to reduce the need to use antimicrobial agents in animal husbandry in the European Union, and the resulting impacts on food safety (RONAFA). [EMA/ CVMP/570771/2015]. EFSA Journal 2017;15(1):4666, 245 pp. doi:10.2903/j.efsa. 2017.4666