Průvodce disciplinárním řízením

rámci šetření stížností na výkon veterinární léčebné činnosti je prostudování dodané zdravotní dokumentace alfou a omegou. Jedná se v podstatě o shromáždění a posouzení důkazů. Revizní komise si vždy vyžádá zdravotní dokumentaci od všech zúčastněných lékařů, tedy i těch, na které stížnost podána nebyla, ale zvíře také ošetřovali.

I přesto, že si řada z vás možná pomyslí, že o dokumentaci není třeba nic psát, vždyť všichni víme a známe, praxe ukazuje něco jiného. Je dokumentací například sdělení lékaře – „kočku jsem jen kastroval“, „štěňata byla zdravá, jen jsem je očkoval“? Zní to možná neuvěřitelně, ale ano, i takové odpovědi RK od kolegů dostává.

V souvislosti se zdravotní dokumentací se nabízejí tři základní otázky: 1. Proč? 2. Kdy? 3. Jak?

Ad 1. Protože žijeme v právním státě, máme platné zákony a další legislativu, kterou se musíme řídit. Zdravotní dokumentaci řeší několik právních norem. Konkrétně se jedná o zákon č. 381/1991 Sb. o KVL, zákon č. 166/1999 Sb., veterinární zákon, zákon č. 378/2007 Sb. o léčivech a Profesní řád KVL.

Zákon o KVL v § 6, odst. 2, písm. b) uvádí, že člen KVL je povinen vést průkaznou evidenci o výkonu své odborné veterinární činnosti.

Veterinární zákon v § 61, písm. d) uvádí, že soukromý veterinární lékař je povinen vést řádnou evidenci o provedených preventivních úkonech, o použití a výdeji léčiv a o utracení zvířat, která podléhají označování a evidenci podle zvláštního právního předpisu, uchovávat ji po dobu nejméně 3 let a na požádání ji předložit úřednímu veterinárnímu lékaři.

Zákon o léčivech v § 9, odst. 11 uvádí, že o předepsání, výdeji nebo použití léčivých přípravků při poskytování veterinární péče vedou osoby, které léčivé přípravky předepisují, vydávají nebo používají, záznamy. Záznamy se uchovávají po dobu nejméně pěti let.

Profesní řád v § 13 shrnuje, co musí zdravotní dokumentace minimálně obsahovat:

1) U hospodářských zvířat a) druh vyšetření,

b) druh zákroku nebo doporučení chovateli,

c) předepsaná nebo vydaná léčiva,

d) výsledky laboratorních a diagnostických vyšetření v případě, že byla provedena.

2) U zvířat v zájmových chovech (postup podle zásad klinické propedeutiky):

a) nacionále pacienta a nacionále majitele zvířete,

b) anamnestické údaje,

c) status praesens, výsledky klinického vyšetření a výsledky diagnostických vyšetření, např. laboratorních, rentgenologických, ultrasonografických, endoskopických a dalších (EKG, MRI, CT), v případě, že byla provedena,

d) stanovenou diagnózu,

e) léčebný postup s uvedením použitých léků, diet a dalších medikamentů, u chirurgických výkonů typ anestezie s případným anesteziologickým protokolem, u hospitalizovaných zvířat hospitalizační protokol,

f) způsob seznámení klienta se zdravotním stavem zvířete, jeho prognózou a s uvedením rad a doporučení v následné péči.

Je nezbytné archivovat po minimální dobu tří let veškeré podklady, o které se lékař při stanovení diagnózy a dalších postupech opíral. Jak už bylo uvedeno výše, zákon o léčivech ovšem stanovuje povinnost archivovat záznamy o použití léčiv po dobu 5 let.

Ad 2. VŽDYCKY. Ať už se jedná o preventivní nebo léčebnou činnost, jakmile vyšetřujete zvíře, je nutné zaznamenat zjištěné skutečnosti do zdravotní dokumentace. Stejně tak je nutné zaznamenat výdej léčiv, která jsou na předpis lékaře, a to i v případě, že se jedná „pouze“ o odčervení nebo o přípravky proti blechám a klíšťatům.

Ad 3. Odpověď na tuto otázku by se dala obecně shrnout do několika slov – systematicky, detailně, přehledně.

Dokumentace jsou vlastně jednotlivé denní záznamy, tzv. dekurzy. V úvodu je nezbytné uvést přesné nacionále pacienta, včetně čísla čipu a hmotnosti. Ano, hmotnost zvířete je něco, co velmi často v dokumentaci postrádáme. A pokud není uvedena hmotnost, špatně se hodnotí zejména dávky léčiv, u dlouhodoběji řešených zdravotních potíží též případné hmotnostní výkyvy.

Následuje záznam anamnézy. Zde je dobré se ptát cíleně a nespěchat. Kromě zdravotního problému zjistit i počet dalších zvířat v domácnosti, u koček způsob chovu (striktně indoor, outdoor, kombinace), při zvracení zjistit možnost pozření cizího tělesa atd. Pro tyto situace je pro usnadnění výhodné mít v denním záznamu připravenou šablonu.

Dalším krokem je popis aktuálního zdravotního stavu na základě klinického vyšetření (adspekcí, auskultací a palpací) a také záznam o provedených přístrojových vyšetřeních, tzn. rentgenologických, sonografických, endoskopických, mikroskopických, vyšetření krve apod., pokud tato vyšetření byla provedena. Na základě zjištěných skutečností je stanovena diagnóza, případně více diferenciálních diagnóz, a opět zaznamenáno do dokumentace. Následuje záznam o provedené léčbě. Zde je třeba zdůraznit, že kromě názvu aplikovaného léčiva má být uvedena konkrétní dávka a také způsob aplikace (nikoliv obecně dávky v mg/kg).

Veterinární lékaři se často domnívají, že je dostatečné odkázat na záznam dávky v podobě účtovaného množství. Jak bude ukázáno níže ve třetím odstavci, vyznívají jednotlivé účetní položky často buď zkresleně, nebo z nich nelze skutečně aplikovanou dávku vůbec určit. Zejména u injekčních anestetik je běžné účtovat vyšší dávku, než jaká byla skutečně podána, protože část anestetik mohla být připravena pro prolongaci, k níž vůbec nemuselo dojít. Rovněž infuzní roztoky se často používají nejen pro vnitřní aplikaci, ale i pro výplachy, toaletu ran a podobně.

V závěru denního záznamu je doporučení pro majitele ohledně následné léčby doma (název léku, jeho síla, v jaké dávce, kolikrát a v jakých intervalech během dne podávat a také jak dlouho), o plánovaných kontrolách a další doporučení (např. při pohybových potížích doporučen klidový režim s kontrolovaným pohybem pouze na vodítku, po operaci nutnost zabránit automutilaci operační rány apod.). Do denního záznamu je třeba také uvést skutečnosti, které vyplynuly z komunikace s majitelem, zejména odmítnutí doporučených vyšetření. Pokud totiž dojde k následné konfrontaci a majitel tvrdí, že mu nikdo neřekl, že stav je vážný a vyšetření je potřeba, tak máte alibi, že jste spolu o tomto komunikovali.

Je málo známou skutečností, že do denního záznamu by se měly uvádět i telefonické konzultace s chovatelem. Opět je to v zájmu veterinárního lékaře: pokud například chovatel telefonuje a omlouvá se, že nepřijde na naplánovanou kontrolu, bere tím na sebe odpovědnost za nedodržení naplánovaného režimu. Bez zapsání této skutečnosti ale takovou informaci nelze brát v potaz.

Při své práci revizní komise občas obdrží dokumentaci, která je neúplná, nepřehledná a nelze z ní zhodnotit zdravotní stav zvířete a jeho vývoj, následnou léčbu, dávky léčiv apod. Případně neobdrží denní záznamy, ale jen lékařskou zprávu, kde je pouze shrnuta zdravotní problematika jako celek. A někdy taky zdravotní dokumentaci vlastně neobdrží vůbec. A v takovém případě v podstatě nelze stížnost objektivně posoudit. Bylo by chybou z toho dovozovat, že nevedení dokumentace je ve své podstatě pro veterinárního lékaře výhodné, protože tak nevyjdou najevo jeho případná pochybení. Tento pohled je sice na první pohled lákavý, ale zcela mylný. Dobře vedená dokumentace především umožnuje validně postup veterinárního lékaře obhájit. Bez jasných dat je každá obhajoba vágní, nevěrohodná, zpochybnitelná a jeví se účelově. Je také důležité si uvědomit, že pochybení veterinárního lékaře může být doloženo i z jiných zdrojů, jako jsou nálezy jiných veterinárních lékařů nebo výsledky pitvy. Tím spíše pak vyznívá nedostatečně vedená dokumentace jako snaha svoje pochybení záměrně zakrýt, což pozici veterinárního lékaře významně zhoršuje nejen v očích chovatele, ale zejména při následném řízení o náhradu škody. Pokud k odbornému pochybení došlo a z dokumentace to zřetelně vyplývá, je to jasným podkladem k úspěšné a rychlé likvidaci pojistné události pojišťovnou bez následných i několikaletých průtahů při soudním sporu.

Konkrétní příklady zdravotní dokumentace:

1. Dobře vedená - uvedeno nacionále včetně hmotnosti, z anamnézy patrný zdravotní problém, klinické vyšetření, přehledně uvedena léčba – léčiva včetně konkrétních dávek a způsobu aplikace, popis léčby doma i doporučení ohledně kontroly.

2. Neúplná – chybí hmotnost pacienta, u léčiv nejsou uvedeny konkrétní aplikované dávky, u léku podávaného doma není uvedena jeho síla (tablety Cimalgex jsou k dispozici ve třech gramážích 8, 30 a 80 mg).

3. Žádná – i přesto, že v programu jsou předepsány jednotlivé kapitoly – ANAMNÉZA, KLIN. VYŠETŘENÍ, DIAGNÓZA, TERAPIE – není k nim uvedeno nic, nebo jako diagnóza pouze slovo prevence, ale v použitých léčivech pak vidíme 2x antibiotika. Není vůbec jasné, z jakého důvodu byla nasazena a v jakém množství: znamená záznam Stomorgyl 10kg dávka = 3x tři tablety nebo tři balení? U odstranění zubního kamene je opět jen výčet léčiv, dávky se dají odvodit jen u některých, protože např. Apaurin byl účtován jako jedna 2ml ampule. Tato dávka by ale pro psa o hmotnosti 7,3 kg byla příliš vysoká. U Narkamonu není uvedena jeho síla (50 nebo 100mg/ml). Za povšimnutí stojí i udávané množství spotřeby fyziologického roztoku Infusio natrii chlorati inj 250 ml PE dávka=1x24, kterou lze interpretovat i jako jednorázové podání 24 balení roztoku po 250 ml. To je sice při předpokladu parenterální aplikace zjevný nesmysl, ale další varianta interpretace jako podání 24 ml z balení o objemu 250 ml rovněž nevypovídá nic o významu této dávky pro psa o hmotnosti 7,3 kg. Tato dokumentace je nepřezkoumatelná a nemá v podstatě žádnou vypovídací schopnost.

Určitá část stížností je majiteli podána z důvodu vysoké finanční náročnosti ošetření, která je nemile překvapila. Zde je třeba uvést, že Profesní řád KVL v § 6, odst. 2 uvádí, že chovatel musí být informován o předpokládané ceně zákroku nebo jejím výrazném navýšení oproti předpokladu. Tuto skutečnost je velmi vhodné do zdravotní dokumentace též zaznamenat. Články o správném vedení zdravotní dokumentace můžete také najít ve Zvěrokruhu č. 3/2015:

(https://www.vetkom.cz/zasady-spravneho-vedeni-zdravotni- -dokumentace/)

a č. 10/2016:

(https://www.vetkom.cz/zdravotni-dokumentace-versus-legislativa- praxe/).

Stojí za zmínku, že zdánlivě paradoxně velká pracoviště s velkým obratem pacientů mívají dokumentaci vedenou spíše pečlivěji, přehledněji a důkladněji než malé ambulance, které by teoreticky měly mít na pořízení záznamu více času. Vysvětlení je poměrně jednoduché: na klinikách s velkým množstvím personálu je klíčové správné a přesné předávání informací mezi jednotlivými lékaři i techniky. Rovněž je zde vzhledem k vysokému počtu ošetřených pacientů častější výskyt různých sporných situací mezi klinikou a chovateli. Zcela přirozeně zde tak vyplynula nutnost mít svoji práci pečlivě zaznamenanou a tím i lépe obhajitelnou. Zároveň se zde uplatňují pozitiva elektronizace práce, kdy je možné si v evidenčních programech nastavit různé šablony a makra pro určité standardní a rutinně se opakující situace, což zápis značně zjednodušuje.

Příště: Anesteziologický protokol