Zásady správného předepisování léčivých přípravků

Léčivé přípravky předepisujeme buď na recepty, nebo na žádanky. Recept slouží k výdeji léčivého přípravku majiteli zvířete. Může na něm být předepsán pouze jeden druh léčivého přípravku v množství potřebném pro léčbu konkrétního zvířete. Na žádanky lze s výjimkou léčivých přípravků obsahujících návykové látky ze seznamů č. 1 a 5 Nařízení vlády o seznamech návykových látek (dále v textu jen „přísné opiáty“) předepsat neomezený počet léčivých přípravků, žádanky využíváme zejména pro předepisování pro potřeby veterinárního pracoviště.

Samostatnou kapitolou jsou předpisy pro medikovaná krmiva a předpisy pro chovatele, na jejichž základě mohou objednávat léčivé přípravky přímo od distributorů, těmi se v tomto článku zabývat nebudeme.

Takzvané „přísné opiáty“ můžeme předepsat pouze na speciální formulář, tzv. recept/žádanku s modrým pruhem. Tyto formuláře vydává odbor zdravotnictví na úřadě obce s rozšířenou působností, v Praze Magistrát hlavního města Prahy. Bločky těchto receptů a žádanek jsou úřadem evidovány, při ztrátě nebo odcizení je nutné tuto událost nahlásit na úřad a Policii ČR.

Předepisování léčivých přípravků má svoje zásady, chybně vystavený lékařský předpis může být důvodem k nevydání léčivého přípravku.

Náležitosti lékařského předpisu, tedy receptu i žádanky, upravuje vyhláška č. 25/2020 Sb. O předepisování léčivých přípravků při poskytování veterinární péče. Protože vyhláška vstoupila v platnost loni a došlo k určitým změnám v předepisování, vyšel na toto téma článek ve Zvěrokruhu č. 3/2020. Těmto změnám se proto v tomto článku již věnovat nebudeme.

Obecné zásady a pravidla předepisování

Předpis musí splňovat všechny náležitosti předepisovací vyhlášky. Musí být napsán čitelně. Pokud uděláte při předepisování chybu, která není natolik závažná, že by bylo nutné vystavit předpis nový, lze původní údaj přeškrtnout, napsat správné znění, uvést zkratku Corr. (correxit) a ke změně se podepsat.

Recept je vždy uvozen pokynem Rp. = Recipe! Zkratku zaškrtáváme až nakonec po vystavení receptu, znamená to mimo jiné, že jsme předpis zkontrolovali.

Názvy veterinárních léčivých přípravků, které jsou hromadně vyráběny, se neskloňují, píšou se v 1. pádě. Vždy musíme uvést zkratku lékové formy (např. tbl, susp., ung. apod.), sílu a velikost balení (viz obr. 1).

Obr. 1

Pokyn lékárníkovi, jak má přípravek označit (D.S.), píšeme vždy česky a vždy konkrétně. Pokyny typu „D.S. Dle rady“ jsou nepřípustné, zvyšují chybovost v používání léčivého přípravku majitelem. Musíme si uvědomit, že majiteli sdělujeme v rámci diagnostiky a terapie velké množství informací, které si majitel ne vždy přesně zapamatuje. Správné použití předepsaného léčivého přípravku je klíčové a je tak velmi vhodné, aby toto použití majiteli vysvětlil stejným způsobem znovu i lékárník.

Pokud předepisujeme individuálně připravovaný léčivý přípravek (IPLP), který byl publikován pod zkráceným nebo autorským názvem, musíme za tento název uvést i označení příslušné publikace (např. konkrétní vydání Českého lékopisu, Praescriptiones Pharmaceuticae, RDP, RSP apod. – viz obr. 2). Psaní místních názvů bez uvedeného složení je nepřípustné.

Obr. 2

Zásady předepisování individuálně připravovaných léčivých přípravků

Jednotlivé složky uvádíme v pořadí od terapeuticky nejdůležitějších přes korigencia chuti, vůně apod. až po vehikula.

Název každé složky se píše ve 2. pádě jednotného čísla na nový řádek, používáme latinské názvy nebo zkratky, množství uvádíme vždy v gramech spolu s desetinnou čárkou (např. 5,0; chybou je uvést např. 5 nebo 5 g).

Obchodní názvy např. masťových základů se neskloňují (např. Neoaquasorb).

Je-li účinnost léčiva vyjádřena v mezinárodních jednotkách (např. neomycin, nystatin – IU/mg), uvádíme na recept i tento údaj (viz obr. 3). Lékárník potom před vlastní přípravou přepočítá navážku podle skutečné účinnosti u konkrétní šarže léčivé látky.

Obr. 3

Koncentrace léčivých látek se uvádí v procentech, a pokud není uvedeno jinak, jedná se o procenta hmotnostní a na receptu se tato informace neuvádí. U některých léčivých látek (např. Chlorhexidini digluconatis solutio 20%) se používají procenta hmotnostně-objemová, to musí být na receptu vždy uvedeno (m/V).

Pokud je součástí receptury tekutá látka, kterou je nutné dávkovat v kapkách (typicky například korigencia chuti nebo vůně), uvádíme zkratku gtt (jednotné číslo) nebo gutt./gtts. (množné číslo), počet kapek napíšeme pomocí římské číslice a do závorky ještě slovně latinsky.

Celkové množství IPLP se vždy uvádí v gramech. Pokud potřebujeme určitou dávku léčiva v konkrétní jednotce objemu (např. 50 mg v 1 ml) a nemáme k dispozici nebo neexistuje standardizovaná receptura, ve které jsou navážky jednotlivých léčivých a pomocných látek již upraveny tak, aby měl hotový přípravek požadovaný objem, napíšeme recepturu tak, jako bychom ji psali v gramech, a do pokynu pro označení přípravku uvedeme požadovanou dávku pro našeho pacienta (např. 25 mg 2x denně s krmivem). Doporučuji se v těchto případech vždy domluvit s lékárníkem, který bude daný IPLP připravovat.

Největší potíže působí předepisování pevných dělených lékových forem, tj. dělených prášků. Nejčastěji jde o rozdělení hromadně vyráběných léčivých přípravků, kdy je dávka v originálním balení pro zvířecího pacienta nevyhovující. V případě, že chceme předepsat dělené prášky, musíme si zvolit, zda uvedeme předpis na jednu dávku (forma dispenzovaná), nebo zda uvedeme předpis na celkové množství, které má lékárník rozdělit do určitého počtu dávek (forma dividovaná). Doporučuji zvolit si jeden způsob a ten používat vždy, sníží se tak chybovost předepisování. Příkladem může být předepsání mirtazapinu jako stimulancia apetitu pro kočky.

Forma dispenzovaná:

Rp.

Mirtazapini 0,00188

Oryzae amyl. q.s. ut fiat pulvis

D. t. d. No XL (quadraginta) ad caps. gelat.

D.S. Suo nomine. Pro ordinatione

Forma dividovaná:

Rp.

Mirtazapini 0,0752

Oryzae amyl. q.s. ut fiat pulvis

Div. in dos. No XL (quadraginta) ad caps. gelat.

D.S. Suo nomine. Pro ordinatione

Časté chyby při předepisování magistraliter přípravků

Na rozdíl od předepisování hromadně vyráběných léčivých přípravků (HVLP) se lékárníci setkávají mnohem častěji s chybami v preskripci magistraliter.

Nejčastější chybou je předepisování registrovaných HVLP do připravovaných tekutých nebo polotuhých individuálních přípravků i v případech, že daný HVLP nemá ve svém souhrnu údajů o přípravku (SPC) uvedenu možnost použití pro individuální přípravu nebo má tuto možnost přímo zakázanou. Pokud je takový přípravek i tak předepsán a v lékárně připraven, bývá problematický z hlediska stability (často se tak míchají navzájem inkompatibilní základy, což vede jednak k nestabilitě přípravku jako takového, jednak ke změně účinnosti přípravku – účinná látka se nemusí resorbovat v dostatečném množství). V případě přípravků s obsahem antibiotik je navíc použitím HVLP snížena koncentrace antibiotika, což vede opět ke snížení účinku a nárůstu antibiotické rezistence. Řešením je v takovém případě použití suroviny pro přípravu, pokud je dostupná, pokud dostupná není, tak je potom zapotřebí recepturu konzultovat s lékárníkem, který navrhne vhodné řešení (například jinou účinnou látku ze stejné terapeutické skupiny, která pro přípravu dostupná je, nebo vhodnější HVLP, který pro magistraliter přípravu použít lze).

Častou chybou je také tzv. „lidová tvořivost,“ kdy lékař požaduje např. kombinaci léčiv v určité formě, ale bez znalosti fyzikálně- chemických vlastností léčivých a pomocných látek, inkompatibilit apod., sestaví recepturu, která je nepřipravitelná. Pokud tedy potřebujeme zapracovat konkrétní léčivo nebo několik léčiv do přípravku individuálně, je zapotřebí konzultovat takový předpis s lékárníkem znalým technologie přípravy léčiv. Stejně tak je tento postup vhodný v případě, kdy máme recepturu, která je sestavena správně, ale potřebujeme do ní začlenit další léčivou látku.

Problematické je také často přebírání a opisování starých receptur. Řada z nich obsahuje suroviny již nedostupné pro magistraliter přípravu, nebo jsou nevhodné právě z hlediska kombinace různých navzájem inkompatibilních základů. Na druhou stranu máme v dnešní době nové možnosti – dostupnost celé řady léčivých a pomocných látek se během posledních let výrazně zlepšila. Magistraliter příprava tak stále zůstává součástí terapeutické strategie jak v humánní, tak ve veterinární medicíně.