Zpráva z workshopu One Health

Jan Bernardy

Polsko, Varšava, 4. 12. 2019

V prostorách lékařské komory proběhl workshop pod společnou hlavičkou Jedno zdraví – One Health (OH) pod heslem Lékaři, dentisti, lékárníci a veterináři spolupracují od počátku studia do závěru své praxe. Jednání se zúčastnilo na padesát lékařů, stomatologů, lékárníků, zvěrolékařů ze škol, komor, a studentských organizací jednotlivých oborů. Jednání krátce zahájila zástupkyně ministra zdravotnictví Polska.

Za humánní lékaře pozdravil přítomné Jacques de Haller, prezident Výboru evropských lékařů (Committee of European Doctors, CPME) jménem 1,6 mil. lékařů. Všechny přítomné vybídl k proaktivní spolupráci na vyřešení narůstající výzvy – antimikrobiální rezistence (AMR). Ta a podobné související problémy mohou být řešeny pouze jako multidisciplinární úloha. OH je idea spolupráce, nelze léčit pouze jeden živočišný druh bez ohledu na ostatní. Koordinace ale nemůže být jen v surveillanci, ale též v prevenci. Spolupráce je fundamentální.

V květnu 2017 zaslal Výbor lékařů dopis napříč Evropou lékařským univerzitám a fakultám, aby koncept OH včlenily do osnov. V prosinci 2018 se sešel první workshop OH v Paříži (za účasti Francie, Belgie, Nizozemska). Druhý workshop se konal za účasti dalších států (Česka, Maďarska a Slovenska). Tím tato koncepce skutečně vešla v život a výbor CPME přizval všechny ostatní státy k aktivní spoluúčasti.

Rens van Dobbenburgh, prezident Federace veterinářů Evropy (FVE), pozdravil přítomné za evropské veterináře. OH označil za životně důležitou část mezioborové spolupráce. AMR je hrozba pro zvířata, lidi a pro prostředí, jako jeden systém je součástí ekologickoenvironmentálního hazardu a klimatických změn... Sešli jsme se zde, abychom posílili spolupráci mezi obory, konstatoval van Dobbenburgh.

Jsme zde, abychom se mohli učit spolu a učit ostatní, rozšířil tuto myšlenku Marco Landi za stomatology, resp. 430 tis. zubních lékařů Evropy. OH je koncept, není to předmět, prochází napříč mnoha obory. OH vyžaduje sdílení mnoha hledisek z různých oborů. EU legislativa položila základy, ale záleží na národním uplatňování a začlenění od škol do praxe. Implementace mezidisciplinárního přístupu musí být včetně legislativy a výzkumu. Vyvinutí rámce pro spolupráci je stále v nedohlednu.

Za evropské lékárníky se s mírným zpožděním dostavil i nově zvolený prezident Michał Byliniak.

Ve svém projevu zdůraznil, že výzvám nadcházejících období může čelit správný výcvik budoucích i stávajících lékárníků začleněním konceptu OH do studijních oborů.

Pracovní sekci zahájil Dominique L. Monnet z Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC). Konstatoval, že zátěž populace rezistentními bakteriemi je větší než chřipka, tuberkulóza a HIV dohromady. Čtyři zdroje nejvíce zatěžují vznikem rezistence – léčiva ve veterinárním, resp. faremním použití, nemocnice, masivní pohyb obyvatel, tj. transport – mezistátní, mezikontinentální apod., a dále nesprávné domácí použití antibiotik jiným než předepsaným způsobem.

Evropská léková agentura Spolu s Centrem pro prevenci a kontrolu nemocí a Evropskou agenturou pro bezpečné potraviny vydává analýzy spotřeby antimikrobik a tvorby rezistencí (JIACRA Report), kde konstatuje, že např. florochinolony podávané u drůbeže rozšiřují rezistenci k florochinolonu u salmonel a E. coli u lidí. Proto každý ve své oblasti musí dohlížet na správné použití, jen tak lze rezistenci zastavit.

Lucie Pokludová z Ústavu pro kontrolu biopreparátů a léčiv v Brně připomněla myšlenku jedné medicíny, resp. One Medicine, propagovanou Charlesem Schwabem již roku 1964. Bariéry šíření infekcí připodobnila k situaci v nemocnicích humánních s obdobou poměrů u nemocnic veterinárních. Chyby v preskripci, etnickém kodexu jsou v obou oblastech rovněž podobné. Masivní nárůst preskripce makrolidů v dětském lékařství vychází ze snadného používání a také snaze vyhovět požadavkům rodičů, poučených dr. Googlem, podobně jako u malých zvířat majitelé v medicíně veterinární. Je snaha změnit preskripční zvyklosti. Byly vyvinuty úplně nové modely, jak zastavit růst bakterií, nové technologie, nanočástice. Nejsou vyvíjena jen nová léčiva, ale i nové metody pro lepší využití již objevených léčiv. Nejsou tedy jen nové molekuly, ale je třeba provést revizi toho, co a jak používáme – a napravit chyby v použití těch současných.

Vědecké PK/PD modely (farmakokinetické/ /farmakodynamické) jsou stejné, stejné jsou i mikrobiální kmeny. Tlak na snížení používání kolistinu ve veterinární medicíně je jeden z příkladů působení jednotné medicíny, jednoho zdraví.

Srovnání zátěže rezistentními kmeny s dalšími infekčními nemocemi

Národní zdravotní služba Spojeného království CCG již v roce 1995 definovala a doporučila veterinárním lékařům používat s rozvahou kriticky důležitá antimikrobika (CIAs). Metody k stanovení citlivosti byly vyvinuty v roce 2002 jako společné pro veterinární i humánní laboratoře a byly testovány stejným způsobem, aby bylo dosaženo jednotného vyhodnocení nálezů.

Otázka zůstává, jak pokračovat, zda cesta prostřednictvím společných workshopů je perspektivní.

Referát vyvolal širší diskusi, ze které vyjímám: Roman Šmucler (prezident České stomatologické komory) uvedl, že po roce fungování e-receptů se výrazně zvýšil počet předepisovaných léčiv. Desetkrát větší množství přichází z fakultních pracovišť a od mladých lékařů oproti starým praktikům. Problém je na straně fakult a univerzit, které rovněž předepisují příliš mnoho e-receptů. Ukazuje se též, že mladí lékaři předepisují výrazně více antibiotik ve srovnání se staršími kolegy.

Snadnost rozesílání receptů pomocí SMS po telefonické konzultaci se rovněž podílela na nárůstu počtu vydaných e-receptů.

Dále bylo uvedeno z řady diskutujících, že prodeje veterinárních léčiv v EU u zvířat činí z 80 % vakcíny, antibiotika a antiparazitika. Nejvíc je utraceno za vakcíny u společenských zvířat, antiparazitika jsou na druhém místě. Dále zde zaznělo, že by mělo dojít k eradikaci vztekliny na celém světě do roku 2030.

Jana Mojžíšová, rektorka Univerzity veterinárskeho lekárstva a farmácie (UVLF) v Košicích, spatřuje v současném vnímání zvířete – a zároveň v možnostech přístupu veřejnosti k informacím – velký podnět ke změně způsobu výuky. Potřebu změny též spatřuje v multidisciplinárním přístupu v lékařské profesi jako takové. Veterinární medicína ovlivňuje životní prostředí prostřednictvím péče o zvířata. Veterinární medicína je evropským regulovaným povoláním a je tedy povinna zohlednit i welfare zvířat a OH koncept. Veterinární lékaři nepracují se zvířetem pouze jako s jednotlivcem, ale s i s druhem jako skupinou, ovlivňující populaci lidskou. Vlastní předmět OH nemá již prostor v tak dost plném kurikulu veterinárních škol, varovala rektorka UVLF, musí být včleněn do jednotlivých disciplín jako nauka o zvířatech, všeobecné veterinární lékařství, hygiena potravin, farmacie, a zejména do tří předmětů: nakažlivé nemoci (veřejný dopad, sanitace, zabránění šíření), veřejné veterinární lékařství a veterinární legislativa – případové studie, analyzovat a nalézat východisko, kritické uvažování apod. – např. u nákaz typu tuberkulózy, brucelózy, leptospirózy aj. Pro tyto účely spolupořádá košická veterinární univerzita a její studenti některé činnosti, jako jsou tzv. Specializované dny: Vzteklinový den, Den tuberkulózy, vystoupení studentů vyšších ročníků v základních a středních školách s tématy péče o zvířata, přenosných nemoci ze zvířete na člověka atd.

Olga Rostkowska, mladá polská lékařka, nyní působící na internshipu při WHO, mimo jiné uvedla termín Lifestyle medicine. Jedná se o nové sousloví nebo o interdisciplinární obor? Názorně vysvětleno – zacvičit si během přestávky na kongresu je jedním z prvků této novinky. Uzavřela své závěrečné vystoupení tím, že komentovala environmentální aktivity souvisící s lékařskou profesí – co je dobré pro zdraví, je dobré pro planetu.

Jan Bernardy