Akční plán Národního antibiotického programu České republiky pro období 2019–2022

Martin Zelinka

Akční plán Národního antibiotického programu České republiky (AP NAP) na období 2019–2022 – co představuje pro soukromého veterinárního lékaře?

Žijeme v době elektronické – klasickou poštu postupně nahrazují e-maily a datové schránky, knihu případů nahradil počítač, klasické knihy e-knihy a čtečky, kamenné obchody e-shopy a internet, místo šňůrového telefonu nás nyní všude doprovází chytrý telefon, tetování a vypalování zvířat nahradilo čipování. A zatímco technika je čím dál chytřejší, můžeme to samé říct i o lidské populaci?

A tak ač nám elektronika v řadě případů nesmírně usnadňuje život a šetří čas, na druhé straně je administrativou čím dál častěji využívána nejen k zjednodušení styku s daňovými poplatníky, ale také k čím dál rozsáhlejšímu sledování různých potřebných, ale často i naprosto zbytečných údajů týkajících se našeho bytí.

Jak už zmínila kolegyně v minulém úvodníku, čeká nás v květnu zavedení EET. Kromě něj se ale také připravuje, respektive už je běhu, zavedení digitalizace metodiky kontroly zdraví, která, pokud se rozběhne tak, jak je nyní nastavena, sice usnadní život laboratořím a inspektorům SVS, ale velmi znepříjemní život kolegům v terénu. Věřme, že se alespoň podaří vyjednat Komoře finanční kompenzaci za tento diskomfort. Od 31. ledna 2020 vešla v platnost nová vyhláška o preskripci veterinárních léčiv, ve které nás e-recepty minuly jen "o fous", ale patrně to není definitivní stav.

Jak jste si určitě všimli, v tomto čísle vyšla velmi přehledná tabulka antimikrobik pro jejich odpovědné užívání u zvířat, kterou velmi dobře a hlavně aktuálně přeložil a připravil pro tisk Dr. Daniel. Tuto tabulku vydala Evropská léková agentura (EMA) v souvislosti s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2019/6 ze dne 11. prosince 2018. Uf! Dlouhé a nezáživné vyjmenovávání normativ máme za sebou a nyní, co nám z toho plyne?

Z důvodu vzestupu antibiotické rezistence, jejíž příčinou je časté nadužívání a nesprávné používání antibiotik v humánní a veterinární medicíně a také nedostatky v oblasti prevence a kontroly infekcí usnadňující šíření rezistentních mikrobů, je tomuto tématu celosvětově věnována pozornost.

Vzhledem ke specifickým podmínkám v jednotlivých zemích Evropy, týkající se epidemiologické a epizootologické situace ve vztahu k rozvoji ATB rezistence, je nezbytné, aby každá země formulovala antibiotickou politiku.

Proto byla vytvořena Centrální koordinační skupina Národního antibiotického programu (CKS NAP), jejímiž garanty jsou:

– Státní zdravotní ústav,

– Národní referenční laboratoř pro antibiotika (NRL pro ATB) pro humánní oblast a – Státní veterinární správa ČR pro veterinární oblast.

Akční plán naplňuje dlouhodobou strategii Národního antibiotického programu a navazuje na aktivity národního akčního plánu pro období 2011 až 2013.

Cíle Akčního plánu Národního antibiotického programu na období 2018– 2022 jsou následující:

I. Dozor (surveillance) nad antibiotickou rezistencí

II. Zodpovědné používání antibiotik

III. Zlepšení informovanosti a spoluodpovědnosti společnosti k zachování účinnosti antibiotik

IV. Vytvoření metodické infrastruktury

V. Preventivní opatření a kontrola infekcí

VI. Podpora výzkumu a vývoje

Plnění cílů má být zajištěno prostřednictvím konkrétních aktivit a projektů. Rámce pro aktivity specifikují popisy jednotlivých cílů. Pro zjednodušení zmíním ty, které se nás bezprostředně dotýkají a se kterými se budeme muset vypořádat.

I. Dozor (surveillance) nad antibiotickou rezistencí

• Hlavní důraz je v první fázi věnován zejména surveillance rezistence k antimikrobikům u zoonotických a komenzálních bakterií (Salmonella spp., E. coli, Campylobacter jejuni, Campylobacter coli) izolovaných ze skotu, prasat, drůbeže, surovin živočišného původu a krmiv, v souladu s rozhodnutím Komise 2013/652/EU.

Pozn. autora

– v následující fázi přijdou na řadu také bakterie představující zdravotní problémy u ostatních kategorií zvířat

• Další sférou je sledování AMR v půdě a případně dalších částech životního prostředí.

• Od roku 2003 je plně funkčně nastaven systém sledování prodejů veterinárních léčivých přípravků (VLP) na národní úrovni. Sledování probíhá na úrovni jednotlivých balení VLP (SUKL kódy), následně jsou generována data k jednotlivým účinným látkám (v kg účinných látek) a vytvářeny přehledy v rámci farmakologických skupin účinných látek.

Pro získávání takových dat jsou využívány softwarové aplikace s daty o registrovaných VLP a softwarové nástroje poskytovatelů dat (primárně distributoři a míchárny medikovaných krmiv).

• Vybudování elektronického nástroje umožňujícího sledování používání VLP na hospodářstvích pro hlavní druhy potravinových zvířat – skot, prasata, drůbež!*

Je požadavek na vybudování systému pro sledování používání VLP na úrovni jednotlivých hospodářství, který vyplývá z nově připravovaných právních předpisů v oblasti VLP

Do nástupu závazných legislativních požadavků na úrovni EU (předpoklad období 2022 až 2025) by zapojení do systému mělo být DOBROVOLNÉ a nákup dat by měl být chovatelům vhodnou formou dotován (bohužel o nějakých subvencích pro veterináře není v materiálech ani zmínka!).

Systém by měl být budován tak, aby umožňoval využívání dat a jejich hodnocení pro následující případy:

– hodnocení situace a vývoj trendů v oblasti používání antimikrobik na úrovni příslušného hospodářství;

– možnost porovnání spotřeby antimikrobik mezi hospodářstvími (benchmarking), dostupnost statistických výstupů vhodných k tomuto účelu;

– možnost využití dat pro účely hodnocení lékové (antibiotické) politiky a její přizpůsobení orgány státní správy a dále pro účely využití dat pro navazující politiky v resortu MZe.

Jednotlivé úrovně využívání budou vyžadovat, aby systém počítal s potřebou anonymizace některých výstupů a správným nastavením přístupových práv.

K zajištění maximální využitelnosti dat bude nutné, aby systém umožňoval generovat pro jednotlivá hospodářství či pro více hospodářství seskupených na základě různých kritérií údaje o celkovém použití antimikrobik, o frekvenci léčby zvířat a o terapeutických indikacích, pro které jsou v chovu používána léčiva. Zvláštní pozornost by měla být věnována oblasti používání alternativ – např. vakcín.

Zapojení do systému by mělo být základním prvkem a předpokladem pro zapojení se do dalších systémových opatření – například do systému kvality Q CZ.

Zavádění systémů sledování by mělo být postupné a nastavené tak, aby neznamenalo neúnosnou administrativní zátěž pro veterinární lékaře a chovatele a přinášelo, kromě evidování dat o používání i nástroj k vytvoření přehledu o používání antimikrobik, k racionalizaci používání ve vztahu k výskytu onemocnění a AMR v daném chovu a nastavení místně specifických opatření ke zlepšení zdraví chovaných zvířat a v konečném důsledku ke snižování potřeby a spotřeby antimikrobik. Systém by měl v prvé řadě znamenat jasný přínos pro praxi.

Termín plnění: 2019 – věcné zadání, analýza proveditelnosti

2019 – legislativní úpravy – zmocnění ČMSCH a. s. v zákoně o šlechtění a plemenitbě, definování sběru dat jako „veřejného zájmu“

Zajištění finančních prostředků pro nákup dat a nástrojů pro jejich vyplácení 2019

2019–2020 – plán technické realizace:

a) Skot, prasata, drůbež – do r. 2023 sesbírat data o používání léčiv a r. 2024 odeslat lékové agentuře,

b) Všechna ostatní potravinová zvířata a koně – do r. 2026 sesbírat data o používání léčiv a r. 2027 odeslat lékové agentuře,

c) Společenská zvířata – do r. 2029 sesbírat data o používání léčiv a r. 2030 odeslat lékové agentuře

*Pozn. autora

– na rozdíl od chovatelů, kterých je řádově podstatně více než veterinářů a tedy je sběr dat podstatně komplikovanější, navíc veterináři jsou ti, kteří ATB uvolňují do oběhu. Zde jsme se zatím jako komora aktivně jaksi nezapojili, důvodem je zejména strach ze zvýšené administrativní zátěže. Nakonec ale veterináři stejně ušetřeni nebudou, a to jakmile přijde na řadu povinnost hlásit spotřebu ATB u equidů a společenských zvířat. Co se týká administrativní zátěže, neměl by to být problém ani u chovatelů hospodářských zvířat, kde už začínají nějaké programy běžet, ani u veterinářů věnujících se společenským zvířatům. Požadavek nebude sledovat množství konkrétního antibiotika aplikované konkrétnímu zvířeti, ale celkové množství vydaného přípravku za stanovený čas (např. za měsíc). Tento parametr by měl podporovat každý software se skladovým hospodářstvím nabízený veterinářům. V tomto směru bychom měli být optimisté a věřit, že se nám ve spolupráci s ÚSKVBL podaří vytvořit lepší systém, než jakým byli obdařeni naši slovenští kolegové.

II. Zodpovědné používání antibiotik

• Vypracování a aktualizace doporučených postupů pro antibiotickou léčbu prioritních skupin infekcí u vybraných skupin majoritních druhů hospodářských zvířat. Jejím cílem je racionalizace používání antimikrobik u častých indikací majoritních druhů hospodářských zvířat a minimalizace rizika rozvoje AMR na základě vědeckých důkazů a snižování používání antimikrobik v chovech zvířat.

Pozn. autora

– zde mě trochu překvapilo, že jako spolupracující organizace jsou mimo ÚSKVBL, SVS, VÚVeL, KVL, VFU, uvedeny také chovatelské svazy a jejich zdravotní komise, určitě se v budoucnu tato aktiva neomezí jen výše uvedené kategorie zvířat, ale postupně rozšíří i společenská a exotická (málopočetná) zvířata.

• Zajistit odpovědný přístup k používání antimikrobik, tj.

– odborně správný, založený na aktuálních vědeckých znalostech;

– minimalizovat (zefektivňovat) potřebu používání antimikrobik omezením léčebných postupů, které jsou z pohledu rozvoje AMR rizikové (špatné návyky a praxe);

– širší využití preventivních opatření (vč. imunoprofylaxe) a správných praxí;

– využívání postupů a přípravků, které umožňují minimalizovat potřebu používání antimikrobik; – omezit na možné minimum podávání antimikrobik profylakticky.

– Stanovit pro léčivé látky, jejichž používání ve veterinární medicíně se z pohledu AMR považuje za zvlášť rizikové, cíle pro omezování jejich používání a nástroje k jejich dosažení a kontrole.*

*Pozn.autora

– V „normálním“ jazyce to znamená, že se veterináři musí připravit na to, že některé skupiny antimikrobik budou v blízké budoucnosti pro veterinární medicínu když ne zcela zapovězeny, tedy jejich použití bude administrativně velmi omezeno. Z tabulky, která je přílohou tohoto čísla Zvěrokruhu lze poměrně snadno předvídat, kterých antimikrobik se budou omezení dotýkat. Co se týká tohoto bodu AP, není KVL jako „spolupracující organizace“ vůbec zmíněna(!)

• Dozor nad oběhem, předepisováním a používáním antimikrobních léčiv ve veterinární medicíně.

– Racionalizace používání antimikrobik s indikačním omezením.

– Omezování nesprávných či nezákonných postupů a praxí (nadužívání léčiv, nesprávné používání léčiv, zneužívání léčiv, ilegální obchod a zacházení s léčivy).

III. Zlepšení informovanosti a spoluodpovědnosti společnosti k zachování účinnosti antibiotik

• Zpracování a poskytování informací pro laickou a odbornou veřejnost prostřednictvím informačních kanálů, Ministerstva zemědělství, resortních organizací MZe a zainteresovaných stran se zaměřením na problematiku AMR a NAP.

• Vzdělávání veterinárních lékařů – patrně jeden z nejdůležitějších úkolů KVL v rámci celého AP – pokud si veterináři chtějí zachovat možnost využívat co nejširší porfolio antimikrobik, nezbývá než ukázat jak odborné, tak laické veřejnosti, že se KVL touto problematikou vážně zabývá a soukromí veterináři se aktivně účastní postgraduálního vzdělávání v rámci zodpovědného používání antimikrobik. Už nyní si můžete na zaheslovaných komorových stránkách prohlédnout pět tematických webinářů (https://www.vetkom.cz/vzdelavani/odpovedny- uzivatel-antibiotik/). Na aktuálních materiálech, stejně tak jako na dalších formách vzdělávání v rámci AP vzdělávací komise PV intenzivně pracuje, zejména ve spolupráci s ÚSKVBL.

IV. Vytvoření metodické infrastruktury

• Vybudování sítě antibiotických středisek pro veterinární klinickou praxi pod koordinací a metodickým vedením Antibiotického centra pro veterinární klinickou praxi.

– Na vytvoření fungující infrastruktury těchto středisek poskytujících vyšetřování a konzultační činnost s cílem racionálního a obezřetného používání antibiotik by se měly podílet SVÚ, SVS, ÚSKVBL, VÚVeL, VFU.

V. Preventivní opatření a kontrola infekcí

• Zlepšování systému preventivních opatření vůči infekčním onemocněním zvířat

• Prevence a kontrola infekcí v chovech zvířat

– Na těchto aktivitách by se měly spolupodílet SVS, ÚSKVBL, KVL a chovatelské svazy.

VI. Podpora výzkumu a vývoje

• Sledování a hodnocení národních nebo mezinárodních výzkumných projektů a grantů v oblasti antibiotické rezistence podpořených z veřejných prostředků, řešených v České republice.

– Za tyto aktivity odpovídají grantové agentury, resortní výzkumné organizace MZe, které by měly spolupracovat s výzkumnými organizace mimo resort MZe, MZ, MŽP, MŠMT, MP, SVS, profesními komorami a svazy, asociacemi výrobců, potravinářským průmyslem.

• Vybudování dostatečné kapacity pro molekulární epidemiologickou analýzu kmenů s vybranými typy rezistence (zejména multirezistentních a panrezistentních mikroorganismů s významnou virulencí a schopností rychlého šíření)

– Cílem je vybudování dostatečně personálně a přístrojově vybavené NRL pro ATB (SZU), NRL pro AMR (SVU), případně spolupráce s laboratořemi pro zajištění molekulární epidemiologické analýzy kmenů s nebezpečnou antibiotickou rezistencí.

– Organizátorem této aktivity je MZ a MZe ve spolupráci s SZU, SVU, VÚVeL, VFU Brno, ÚSKVB.

Při posuzování vlivu opatření tlumících vznik a šíření antibiotické rezistence musí být také zohledněno ekonomické hledisko. Dopady omezení preskripce antibiotik v produkci zvířat musí být vyhodnoceny tak, aby přínos přijímaných opatření kompenzoval náklady či úsilí na jejich zavedení.

Martin Zelinka