Co je psáno, to je dáno

Na revizní komisi se obrátil stěžovatel nespokojený s prací veterinárního lékaře, který ošetřoval jeho kočku. Stěžovatel byl přesvědčen, že veterinární lékař se při práci dopustil celé řady chyb, které byly ve své podstatě týráním zvířete. Bohužel ale není schopen to prokázat, protože i přes jeho opakovanou výslovnou žádost veterinární lékař údajně nevydal stěžovateli žádnou lékařskou zprávu. Stěžovatel ke stížnosti přiložil tři platební výměry, z nichž bylo patrné, že desetiletá nekastrovaná kočka postupně prodělala klinické vyšetření s další diagnostikou, manuální evakuaci kolonu a léčbu žaludku. Celkově ale nebylo možné udělat si o stavu pacientky kompletní obraz.

Revizní komise vyzvala stěžovatele, aby svoje podání náležitým způsobem doplnil, a rovněž požádala veterinárního lékaře, aby se k věci vyjádřil a dodal veškerou zdravotní dokumentaci, která se této pacientky týká.

Stěžovatel reagoval poměrně obsáhlým líčením zdravotních obtíží své kočky. Veterinárního lékaře zde obvinil z podvodu, kterého se měl dopustit tím, že kočce podal injekce proti zvracení poté, co kočka zvracela po vakcinaci. Není zřejmé, v čem mělo podvodné jednání veterinárního lékaře spočívat. Chovatel dále popsal, že na jiném pracovišti (klinika A) byly u pacientky řešeny blíže nespecifikované obtíže s ušima. Zmínil se tam i o tom, že kočka zároveň trpí zažívacími obtížemi. Tamní veterinární lékařka mu měla sdělit, že s velkou pravděpodobností se jedná o zhoubný nádor a doporučila další vyšetření.

Stěžovatel dále popsal návštěvu referenční veterinární kliniky v krajském městě (klinika B), kde kočku vyšetřili a navrhli komplex dalších diagnostických kroků. Bezprostředně ale bylo nutné pacientku stabilizovat pomocí infuzní terapie a podpůrné péče, protože byla velmi dehydratovaná a vyčerpaná. Stěžovatel byl přesvědčen, že to bylo způsobeno očkováním, ale lékař na klinice s tímto názorem nesouhlasil.

U dalšího veterinárního lékaře (klinika C) mělo být chovateli sděleno, že kočka nutně potřebuje operaci, jakmile se podaří stabilizovat její zdravotní stav. To se ale nezdařilo a z důvodu stupňujícího se utrpení byla pacientka utracena.

Z líčení chovatele nebylo možné si utvořit žádnou ucelenou představu o stavu pacientky a veterinární péči, kterou absolvovala. Revizní komise proto oslovila všechny veterinární lékaře, kteří byli do péče o pacientku zapojeni a které se z výpovědi chovatele podařilo identifikovat, aby se k věci vyjádřili.

Výpověď veterinárního lékaře

Veterinární lékař, na nějž byla podána stížnost, k věci uvedl, že chovatel nebyl jeho pravidelným klientem. Komunikace s ním byla problematická a během zjišťování anamnézy se hanlivým způsobem vyjadřoval o lékařích na pracovištích, která s pacientkou navštívil dříve. Lékař po klinickém vyšetření vyslovil suspektní diagnózu megakolonu, navrhnul odběr krve na základní hematologické a biochemické vyšetření, RTG břicha a následné konzervativní ošetření spočívající v infuzní terapii a manuální evakuaci kolonu. Chovatel s tímto postupem souhlasil. První den bylo provedeno vyšetření a aplikována infuze. Vyšetření krve neprokázalo žádnou abnormalitu. Následující den byla infuze zopakována a pacientce byl manuálně vyprázdněn kolon. Lékař navrhnul prohloubit vyšetření pacientky v zájmu zjištění primární příčiny megakolonu, zejména vyšetření na FeLV/FIV, parazitologické vyšetření trusu, ultrazvuk břicha a kolonoskopii. Tato vyšetření chovatel odmítnul. Dle tvrzení lékaře byl chovatel s péčí spokojen a neměl k jeho postupu žádnou výtku. Po čase se stěžovatel na toto pracoviště vrátil s tím, že kočka byla u jiného lékaře na vakcinaci a od té doby zvrací. Chovatel nepředložil žádný očkovací průkaz a ani neuvedl, na kterém pracovišti byla kočka vakcinovaná a jakou látkou. Veterinární lékař po klinickém vyšetření zvířete aplikoval maropitant, famotidin a doporučil dietní krmivo. Po nějaké době se mu stěžovatel ohlásil telefonicky a požadoval zaslání lékařské zprávy v elektronické podobě. Veterinární lékař na to reagoval týž den zasláním denních záznamů ze všech tří jeho návštěv na e-mailovou adresu, kterou chovatel uvedl. Od té doby už stěžovatel s lékařem nijak nekomunikoval.

Výpovědi svědků z řad veterinárních lékařů Veterinární lékařka A sdělila, že kočku stěžovatele vůbec neviděla. Chovatel navštěvoval její pracoviště jen občas za účelem nákupu chovatelských potřeb. Někdy se přitom zmínil o tom, že jeho kočka má nějaký zdravotní problém s ušima, ale diskuse na toto téma byla bezvýsledná: pacientka nebyla na pracoviště nikdy fyzicky předvedena. Později se lékařka dozvěděla, že stěžovatel se vyhýbá jejímu pracovišti z důvodu údajné ztráty důvěry.

Zpráva z referenční kliniky B byla rovněž velmi stručná. Dva přítomní veterinární lékaři pacientku klinicky vyšetřili, zjistili zhoršený výživný stav, apatické chování, lepkavé sliznice a zpomalený návrat kožní řasy. Palpačně byl v abdomenu patrný naplněný kolon. Lékaři vysvětlili chovateli podezření na megakolon a důrazně doporučili hospitalizaci, aby mohli provést další vyšetření, pacientku stabilizovat a navrhnout kauzální léčbu. Chovatel toto doporučení neakceptoval, podepsal reverz a pracoviště opustil, aniž byla pacientce poskytnuta jakákoli terapie.

Veterinární lékař z kliniky C popsal situaci takto: chovatel v anamnéze uvedl, že veškeré potíže pacientky začaly poté, kdy absolvovala na jiném pracovišti manuální evakuaci kolonu. Předložil denní záznamy pracoviště, kde byl tento úkon proveden, včetně výsledků provedených vyšetření krve a RTG břicha. Po několika dnech začala pacientka zvracet, což chovatel přičítal očkování, absolvovanému u jiného veterinárního lékaře. Pracoviště C bylo už nejméně čtvrté v pořadí, které chovatel s pacientkou v poslední době navštívil. Vystupování klienta označil lékař jako nestandardní a komunikace s ním byla velmi náročná.

Lékař C zjistil, že kočka je výrazně apatická až stuporózní, dehydratovaná a vyhublá. Palpačně byl patrný megakolon, jehož přítomnost si lékař ověřil RTG vyšetřením. Lékař navrhnul neodkladnou stabilizaci pacientky infuzní terapií a krmením tekutou výživou nasogastrickou sondou a doporučil provedení subsubtotální kolektomie, jakmile to stav pacientky dovolí. Pacientka ale na podanou terapii nereagovala, biochemické vyšetření krve prokázalo těžkou azotemii (kreatinin 908 umol/l) a z důvodu nepříznivé prognózy byla druhý den provedena eutanazie.

Je velmi pravděpodobné, že revizní komisi se nepodařilo oslovit všechny veterinární lékaře, kteří by mohli k věci podat svoje svědectví, protože sdělení chovatele bylo nesouvislé a chaotické. Shromážděná data ale postačovala k tomu, aby revizní komise mohla věc uzavřít.

Závěr revizní komise

Revizní komise vyrozuměla stěžovatele, že na základě vyhodnocení vyjádření všech veterinárních lékařů se jí podařilo rekonstruovat zásadní momenty veterinární péče o jeho kočku. Podrobně popsala, že jeho kočka trpěla příznaky megakolonu, jehož příčina zůstala neobjasněna, protože chovatel vystřídal mnoho veterinárních pracovišť, kdy ani jednomu z nich neumožnil diagnostiku řádně dokončit. V důsledku toho nemohla být uspokojivě vedena ani léčba. Obvinění veterinárního lékaře z podvodu prostřednictvím aplikace injekcí proti zvracení je neopodstatněné. Tvrzení stěžovatele, že obtíže kočky byly způsobeny očkováním, se neopírá o poznatky současné veterinární medicíny. Postup všech veterinárních lékařů byl adekvátní aktuálně zjištěnému zdravotnímu stavu zvířete a anamnestickým informacím, které měli lékaři k dispozici.

Pokračování…

Po několika měsících od uzavření stížnosti byl revizní komisi doručen nový podnět téhož stěžovatele, tentokrát prostřednictvím Ministerstva zemědělství ČR, které stížnost Komoře postoupilo. Stěžovatel se v něm domáhá toho, aby příslušné orgány zkontrolovaly, zda veterinární lékař řádně vede zdravotní dokumentaci a zda splnil svou zákonnou povinnost nahlásit ÚSKVBL nežádoucí účinek vakcíny. K podnětu byly přiloženy tři denní záznamy veterinárního lékaře, na nějž byla podána původní stížnost. Tyto záznamy veterinární lékař zaslal chovateli na jeho žádost elektronicky.

První záznam obsahoval text: špatně žere, nekálí několik dní, pije normálně, není aktivní. V břiše tvrdý válcovitý útvar, t = 39,3. RTG břicho: megakolon. Hematologie + biochemie bpn.

Druhý záznam: megakolon. T: Manuální evakuace, infuze, Hill´s i/d, Purina VD Feline Fortiflora, laktulóza, majitel poučen o zajištění příjmu vody a dietním krmivu, další vyšetření odmítá.

Třetí záznam: reakce na očkování. Cerenia, Famosan, Hill´s i/d kapsičky. Příště jiný typ vakcíny.

První záznam by určitě bylo možné vylepšit podobnějším popisem klinického stavu zvířete (hodnoty dechové a tepové frekvence, zmínku o auskultačním vyšetření a podobně), ale s ohledem na to, že veterinární lékař řádně archivoval kompletní laboratorní výsledky a RTG snímek, lze konstatovat, že záznam zachycuje podstatné informace. Zjištěn byl ale rozpor mezi tímto denním záznamem a platebním výměrem. Z denního záznamu nijak nevyplývalo, že pacientka dostala infuzi. Jednou z účtovaných položek ovšem byla kanylace, a vyúčtován byl Ardeaelytosol H1/1 inf. sol. 10x500 ml. Denní záznam neobsahuje žádné vysvětlení, proč byla kanyla zavedena, a k čemu sloužilo 10x500 ml fyziologického roztoku. Teprve dodatečnou výpovědí veterinárního lékaře bylo objasněno, že skutečně infuzi fyziologického roztoku aplikoval, a to v množství 80 ml během dvou hodin. 10x500 ml roztoku je pouze účetní položkou podle dodacího listu. Bez dodatečného vysvětlení ale bude záznam spolu s účtem vždy vypadat tak, že infuze aplikovaná nebyla a došlo pouze k prodeji 5000 ml fyziologického roztoku.

Podobný problém je zřejmý u záznamu z druhého dne. Lékař v něm aplikaci infuze uvádí, ale není popsána dávka, proto lze záznam ve spojení s platebním výměrem skutečně číst jako aplikaci 5 litrů infuze fyziologického roztoku, což je zjevný nesmysl. Skutečně aplikované množství, a tím i správnost terapie ovšem nikde vyčíst nelze. Zaujme také zdánlivá absence sedace pacientky při manuální evakuaci kolonu. Vyúčtován sice byl Sedator a Torbugesic, v denním záznamu ale jejich použití chybí. Lze tedy namítat, že zvíře při výkonu nebylo vůbec sedováno, bez ohledu na to, jak výkon ve skutečnosti proběhnul. Chybí i doporučené dávkování laktulózy, což může být pro hodnocení dalšího vývoje stavu pacienta důležité. Rozhodně je důležité také připojit alespoň stručnou zmínku o tom, že zvíře bylo klinicky vyšetřeno a stav se od včerejška nezměnil.

Zcela torzovitý je třetí záznam, z něhož vůbec není patrné, o jakou vakcínu se jednalo a jaká reakce byla pozorována. Opět chybějí dávky podaných léčiv. Teprve dodatečný komentář veterinárního lékaře objasnil, že typ vakcíny vůbec neznal, protože vakcínu sám neaplikoval, chovatel nepředložil žádný očkovací průkaz, kočka údajně dvakrát zvracela, jinak byla klinicky v pořádku a souvislost s očkováním se opírá pouze o tvrzení chovatele, které si neměl jak ověřit. Na základě takto nedostatečného denního záznamu lze ovšem snadno lékaře zpětně obvinit, že vakcinaci sám prováděl a reakce na očkování byla vážná, přičemž lékař situaci podcenil tím, že nezahájil komplexní protišokovou léčbu.

Denní záznamy, které lékař předložil revizní komisi, byly ovšem rozdílné od těch, které zaslal stěžovateli na jeho žádost a se kterými stěžovatel poté operoval. V záznamech pro revizní komisi byly všechny potřebné údaje uvedeny. Rozdíl vysvětlil lékař revizní komisi tak, že stěžovateli původně poskytnul jen stručný výpis. Revizní komise proto mohla stěžovateli sdělit, že dokumentace veterinárního lékaře kontrolovaná revizní komisí splňuje zákonné požadavky. Nenahlášení nežádoucího účinku vakcíny odůvodnila revizní komise stěžovateli tak, že stěžovatel nijak nedoložil, že pacientka byla skutečně vakcinována a pozorované příznaky proto nemohly být očkování připisovány. Bohužel ale ty denní záznamy, které veterinární lékař předal chovateli, v žádném případě zákonné požadavky nesplňovaly, což si mohl stěžovatel srovnáním s vyhláškou 344/2008 Sb. snadno ověřit.

Jak na správnou dokumentaci Zdravotní dokumentace je zásadním a nejdůležitějším nástrojem veterinárního lékaře, jak obhájit svoji práci. Kompletní popis zásad vedení dokumentace lze nalézt v článku MVDr. Halbichové Vítové ve Zvěrokruhu č. 3/2015 nebo na webu KVL zde: https://www.vetkom.cz/zasady-spravneho-vedeni-zdravotni-dokumentace/ a v článku MVDr. Mazocha, LL.M. ve Zvěrokruhu č. 10/2016 nebo na webu KVL zde: https://www.vetkom.cz/ zdravotni-dokumentace-versus-legislativa-praxe/.

Dostačující denní záznam přitom nemusí být nijak složitý. Běžně používané elektronické veterinární evidence umožňují tvorbu předem připravených šablon pro rutinně se opakující výkony (klinické vyšetření, vakcinace, kastrace, anesteziologický protokol s předdefinovanými léčivy atd.), což práci značně usnadní. Lze využívat i různé zkratky. Podstatou je uvědomit si, že jde potenciálně vždy o materiál, kterým lékař popisuje svou práci někomu cizímu tak, aby pochopil, co se dělo, co lékař mohl ovlivnit, a na co naopak vliv neměl a nemohl mít. Jakákoli tvrzení chovatele by měla být jasně oddělena a popsána jako anamnestická, neboť za ně lékař nemůže ručit. Záznam o použití, předpisu a výdeji léčiv pak musí splňovat požadavky vyhlášky (název léčiva, dávka) a profesního řádu (cesta podání). Pokud lékař z jakéhokoli důvodu nevydává chovateli kompletní záznam, měla by taková listina být jasně označena jako „výpis ze zdravotní dokumentace“ nebo „lékařská zpráva“, neboť primární dokumentace v podobě denních záznamů, anesteziologických, operačních, hospitalizačních a laboratorních protokolů musejí být kompletní. Pouze dostatečně vypovídací zdravotní dokumentace může veterinárního lékaře obhájit, nebo naopak posloužit k hladkému vypořádání pojistné události. Naopak nedostatečné záznamy lze snadno použít v neprospěch veterinárního lékaře, jak ukazuje popsaný případ.