Případ nenalezeného zkratu /pokračování/

V minulém čísle byla popsána stížnost klientky na pracoviště, které ambulantním způsobem provádělo operaci portosystemického zkratu u její fenky yorkshirského teriéra. Operace se nezdařila, protože zkrat nebyl při operaci detekován, a fenka několik hodin po operaci uhynula. Uveden byl i expertní posudek, který hodnotil práci lékařů velmi nepříznivě.

VERONIKA GRYMOVÁ

Zájem orgánů činných v trestním řízení

Revizní komisi se k projednávanému případu ohlásil i nadpraporčík z místně příslušného oddělení Policie České republiky, neboť stěžovatelka podala ve věci zároveň i trestní oznámení z důvodu podezření na spáchání přečinu zanedbání péče o zvíře z nedbalosti dle §303/1 trestního zákoníku. Okresní státní zástupkyně uložila policii konkrétní pokyny pro vyšetřování, jmenovitě se zaměřit na to, kdo konkrétně pacientku operoval a kdo měl na starosti její léčbu. K tomu měla policie jako důkazy opatřit veškeré lékařské zprávy, které jsou k dispozici z obou pracovišť, jakož i vyslechnout všechny zúčastněné, a na základě toho zvážit zadání vypracování znaleckého posudku. Protože stěžovatelka uvedla do protokolu, že ve věci podala i stížnost ke Komoře, policie požadovala rozhodnutí Komory v této věci, jakož i poskytnutí podkladů pro toto rozhodnutí. Revizní komise na žádost policie tedy popsala současný stav projednávání a v rámci součinnosti obdržela i důkazní materiál shromážděný policií. Šlo převážně o svědecké výpovědi, které se téměř nelišily od písemných prohlášení již dříve shromážděných revizních komisí.

Na základě sdělení revizní komise o stavu projednávání souhlasila státní zástupkyně s rozhodnutím policie vyčkat na závěry Komory. Přístup k vyšetřování zhodnotila jako pečlivý a neměla k němu výhrady. Revizní komise poté vyrozuměla polici o podání návrhu na zahájení disciplinárního řízení proti dvěma ze tří podezřelých veterinárních lékařů. Policie po prostudování expertízy zadané revizní komisí a textu disciplinárních žalob nakonec definitivně předala věc k disciplinárnímu projednání Komorou.

Návrhy na zahájení disciplinárního řízení

Disciplinární žalobu podala revizní komise proti lékaři, který chovatelce operaci na jeho pracovišti nabídnul a celou ji zorganizoval, a to z důvodů vyčerpávajícím způsobem popsaných v odborném posudku. Žaloba akcentovala zejména samotné rozhodnutí provést zákrok na nedostatečně vybaveném pracovišti, nedostatečnou přípravu pacientky a nedostatečnou pooperační péči. Rovněž bylo zjištěno, že obviněný lékař nevedl řádně a průkazně zdravotní dokumentaci, když chyběly záznamy o klinickém vyšetření, nebyl dokumentován stav pacientky při propouštění a nebyl popsán způsob udržování tělesné teploty pacientky, když během operace byla zjištěna hypotermie. S ohledem na množství a závažnost provinění byla sankce navržena na 15.000 Kč. Revizní komise zároveň shledala jako polehčující okolnost, že šlo o první disciplinární provinění lékaře.

Návrh na zahájení disciplinárního řízení byl podán i proti lékařce, která zajišťovala anestézii, opět s ohledem na nepříznivé hodnocení zvoleného způsobu anestézie osloveným expertem. I v tomto případě šlo o první disciplinární provinění, a revizní komise navrhla sankci 3.000 Kč.

Chirurg nebyl shledán disciplinárně odpovědným, neboť v samotném provedení chirurgického výkonu - probatorní laparotomii - nebylo prokázáno pochybení. Nesprávné rozhodnutí provést výkon v daných podmínkách a nezajištění adekvátní perioperační péče šlo plně k tíži organizátora operace.

Lékařova obhajoba před čestnou radou

Disciplinárně obviněný lékař se na jednání dostavil velmi dobře připraven a vybaven množstvím odborných statí, jimiž rozporoval znění odborného posudku a obhajoval svůj postup. Zdůraznil, že v případě této operace dochází k úhynu až ve 25 % případů a při výskytu křečí u pacientů po této operaci, které nejsou spojeny s hypoglykémií nebo encefalopatií, dochází k úhynu až v 80 % případů a příčiny těchto křečí nejsou známy. Rozporoval tvrzení, že nebyla v předoperačním období aplikována nízkoproteinová dieta. Hned po seznámení s výsledkem laboratorního vyšetření byla pacientka krmena dietou (rýže a zelenina), což vedlo ke stabilizaci, a stěžovatelka si tuto dietu pochvalovala. Předoperační nasazení diety ale nezaznamenal nikam do zdravotní dokumentace. Zdůraznil, že doba vyšetření krve před zákrokem není nikterak ve veterinární medicíně stanovena, standardy v tomto směru neexistují. Navíc stěžovatelka se snažila investovat co nejnižší částku peněz a neopakovat laboratorní vyšetření. Vzhledem k tomu, že předchozí vyšetření neprokázalo významné poškození jater a byla nastavena nízkoproteinová dieta, nebyl důvod dle disciplinárně obviněného opakovat laboratorní vyšetření.

Detekci zkratu laparotomií zvolil z důvodu, že případná portografie je tak jako tak podmíněna laparotomií. Jiná předoperační vyšetření by opět finančně zatížila majitelku psa. Opravil chybu asistenta z popisu peroperačního nálezu. Hypoplastická nebyla vena cava, nýbrž vena portae.

Dále uvedl, že se ho nemohou týkat výtky experta k monitoringu pacientů s operací portosystémového zkratu, neboť k tomu v tomto případě nedošlo: byla provedena pouze probatorní laparotomie. Závažné komplikace neočekávali, neboť pacientka byla na nízkoproteinové dietě a jaterní enzymy byly jen mírně elevovány. Chybějící aplikace glukózy není pravda, pouze ji nezapsal do dokumentace.

Lékař na závěr zdůraznil, že klientce byla nabídnuta varianta levnější operace bez hospitalizace v dobré víře majitelce pomoci a finančně ulehčit. Srovnání tohoto postupu s humánní praxí je neadekvátní, neboť ve veterinární praxi nejsou stanoveny přesné standardy.

V závěrečné řeči zástupkyně navrhovatele poukázala na to, že nebyla vyvrácena hlavní výtka, tedy že chovatelce navrhl, zorganizoval a osobně se podílel na operaci portosystemického zkratu na pracovišti, které pro tento výkon nemá patřičné zázemí, zejména neumožnuje pooperační hospitalizaci. Sám potvrdil vlastními důkazy prezentovanými na jednání, že jde o rizikový zákrok s až 25% mortalitou, a po výkonu je potřeba počítat s výskytem křečí, které mohou mít až 80% úmrtnost, kdy je neodkladná odborná intervence naprosto nezbytná. Skutečnost, že v tomto případě zákrok skončil u prosté laparotomie, není podstatná, neboť sám deklaroval úmysl takto provést celou operaci. Rovněž byly prokázány nedostatky ve vedení zdravotní dokumentace, kdy četná medikace a pokyny klientce v předoperačním období nejsou zaznamenány, ani reakce pacienta na předoperační léčbu. Navrhovatel nespekuluje nad příčinou úhynu pacientky, ale klade disciplinárně obviněnému za vinu, že ji svým postupem uvedl do vyššího rizika.

Disciplinárně obviněný lékař ve své závěrečné řeči znovu zdůraznil, že zákrok byl majitelce navrhovaný v dobré víře finančně jí ulehčit, a byl k němu povolán zkušený chirurg, který má mnohaletou zkušenost s chirurgickým řešením této diagnózy. Uvedl však, že se z tohoto případu poučil a v budoucnu už takto postupovat nebude. Chtěl by požádat o změnu návrhu, aby se přihlédlo k tomu, že jednal v dobré víře a snažil se pomoci jak majitelce, tak pacientovi.

Čestná rada zohlednila to, že lékař svoje pochybení nakonec uznal, a je rozhodnut jej znovu neopakovat. Výchovné funkce trestu tak již bylo dosaženo samotným řízením a vznikl tedy prostor pro snížení finanční sankce na 8.000 Kč, přestože obvinění vznesená revizní komisí byla potvrzena v plném rozsahu. Lékař rozhodnutí přijal a na místě se vzdal odvolání. Verdikt tak nabyl právní moci.

Jednání s obviněnou lékařkou

Lékařka, která prováděla anestézii, prožívala disciplinární jednání velmi emotivně, a bylo zřejmé, že se jí velmi dotýká. Vysvětlila, že přestože je podepsaná pod anesteziologickým protokolem, a jako osoba zajišťující anestézii se označila i při výpovědi na policii, ve skutečnosti si zvolenou kombinaci anestetik vyžádal chirurg. Ona sama ji nepoužívá. Nechce se však zcela vyvinit, neboť kromě zabezpečení monitoringu a aplikací léčiv volila dávky anestetik. Použitou anestézii však obhajovala stejným grafem, který při předchozím jednání prezentoval její kolega. Předložila také odbornou práci, kde jsou uvedeny různé způsoby anestézie, a u 121 psů s tou diagnózou byl v některých případech užit diazepam a také xylazin.

Zástupkyně navrhovatele v závěrečné řeči odkázala na text žaloby, neboť literární zdroje citované v průběhu jednání sice připouštějí možnost použití xylazinu i diazepamu, ale nejsou zde uváděné v kombinaci použité disciplinárně obviněnou. Navíc zde přistupuje i problematika hepatotoxických adjuvans ve specialitě Apaurin. Ponechává však na posouzení čestné rady otázku odpovědnosti disciplinárně obviněné za provedenou anestezii, neboť použitá kombinace anestetik nebyla její volbou.