Případ nezvládnuté amputace

Veronika Grymová

Na revizní komisi se obrátila chovatelka tříletého hendikepovaného křížence, kterého adoptovala z útulku

Pes ještě v době svého pobytu v útulku podstoupil amputaci pravé hrudní končetiny kvůli půl roku staré špatně zhojené zlomenině. Stav pacienta se po provedené amputaci ale značně zhoršil a musel podstoupit následnou náročnou léčbu na jiném pracovišti.

Stěžovatelka popsala, že pacienta si v době, kdy podstupoval amputaci, vzala z útulku jako dobrovolnice, aby se mu během léčby dostalo optimální chovatelské péče. Po provedení amputace byl pacient týž den předán do domácího ošetřování s doporučením kontroly následující den. Při této kontrole nastalo u pacienta masivní tepenné krvácení z chirurgické rány. Veterinární lékař měl sdělit chovatelce, že ke krvácení došlo v důsledku zánětu tepny po předchozím úrazu a že po tepenném krvácení nelze aplikovat infuze. Doporučil hospitalizaci do druhého dne, kdy byl pacient vydán zpět do domácí péče s tím, že pro pacienta nelze více učinit a „musí se z toho dostat sám“. Jeho stav byl ale velmi špatný. Operační rána byla podminovaná, zapáchala, pacient byl apatický, nejedl a nepil. Stěžovatelka jej proto převezla k ošetření na jiné pracoviště.

Zde pacient podstoupil údajně čtyřhodinovou operaci, kdy mu byla odňata lopatka a bylo odstraněno velké množství šicího materiálu z operačního pole. Pacient zůstal hospitalizován a byla mu poskytována intenzivní léčebná péče. Kvůli dehiscenci rány musel být po několika dnech operován ještě jednou. Léčba celkově trvala několik týdnů, ale pacient se nakonec zcela zotavil.

Stěžovatelka na závěr své stížnosti zmínila ještě neprofesionální a arogantní chování pana doktora, kdy údajně „při tepenném krvácení manžel držel ruce v ráně, zatímco pan doktor nadával na psa a vytíral zakrvácenou ordinaci“.

Obtížné získávání dokumentace

Revizní komise v souladu s ustáleným postupem požádala o vyjádření a kompletní dokumentaci i obě zúčastněná pracoviště. Získávání potřebných podkladů od dotčeného veterinárního lékaře bylo komplikované, neboť revizní komisi dodával pouze ručně psané poznámky, které byly z podstatné části nečitelné. Čitelné pasáže se navíc v několika ohledech lišily a vzájemně si odporovaly. Teprve na základě třetí výzvy revizní komise doručil lékař čitelný materiál, i tak byla ale dokumentace velmi kusá a nebylo možné ani jednoznačně určit datum, kdy ke sporným událostem mělo dojít.

V dodaném materiálu bylo popsáno, že pacient již několik měsíců před provedenou amputací končetinu nezatěžoval, svalovina byla atrofovaná a byla patrná i ztráta citlivosti. Narkóza byla provedena kombinací xylazin/ketamin s premedikací atropinem a operace trvala 40 minut. Amputace byla provedena v ramenním kloubu, za podmínek odpovídajících zákroku a s dodržením všech pravidel sterility. Udávány jsou problémy s podvazováním cév, v důsledku dříve prodělaných zánětů. Rána měla být zabezpečena „mnoha vnitřními stehy“ Vicrylem. Pes dostal injekčně Noroclav, Colvasone a Kanavit. Druhý den byl pacient velice čilý a bránil se, tím došlo k uvolnění „vnitřních stehů“ a tepennému krvácení. Proto byl opět uveden do celkové anestezie (atropin, xylazin, ketamin) a pro zastavení krvácení byl použit silon.

Lékař popsal situaci jako „vypjatou“, kdy byli všichni nervózní, a stěžovatelka nevnímala jeho připomínky. Druhý den pacientovi opět aplikoval Noroclav, Colvasone a Kanavit a propustil jej do domácího ošetřování. Lékař uvedl, že se snažil se s chovatelkou telefonicky spojit, ale nezvedala mu telefon. Stížnost považuje celkově za nesmyslnou.

Výpověď veterinární kliniky

Veterinární lékařka, které byl pacient předveden po předchozí amputaci končetiny, popsala stav pacienta při příjmu takto (kráceno): teplota 37,5 °C, rána zapáchající a secernující, na pravé straně horizontální rána cca 15 cm, palpačně lopatka zachována, okolí rány prakticky nevyholené, dehiscence rány v kraniální třetině, z rány spontánně vytéká hemopurulentní gelovitý zapáchající sekret, lze vidět trčící kousky šicího materiálu (silon), zbytek rány pod zaschlou krustou chlupů, nánosů sol. Novikov a Alu spreje. Vyšetření krve odhalilo leukocytózu 27 tis. (z toho 25 tis. neutrofilů), anémii 3,66 mil. Ery, Hb 81 g/l, Ht 26%, hypoalbuminemii 15 g/l. Bylo provedeno RTG vyšetření hrudníku.

Chovatelce bylo vysvětleno, že bude nutná chirurgická revize předem neodhadnutelného rozsahu, pravděpodobně bude potřebná i transfuze plné krve a použití kožního flapu s drenáží rány. Pacient byl medikován Metronidazolem, Quifloxem, Rycarfou, Analginem a Pambou, byla přiložena fentanylová náplast a provedena infuzní terapie Hartmannovým roztokem a Duphalytem.

Druhý den pacient podstoupil rozsáhlý chirurgický zákrok v inhalační anestezii s plným monitoringem. Zahájen byl kompletním debridementem okrajů rány a nekrotické vrstvy podkoží a svaloviny. Vzhledem k naprostému setření a téměř nemožné identifikaci původních struktur byl proveden radikální debridement všech postižených měkkých tkání, protkaných mnoha náhodně založenými původními suturami, byla provedena skapulektomie a odstraněny všechny původní ligatury v oblasti brachiálního plexu, stejně jako svalové skupiny ramenního pletence v celém rozsahu z důvodu jejich nekrózy. V oblasti brachiálního plexu byly založeny dvě ligatury, ostatní krvácení bylo stavěno kauterizací. Po ukončení debridementu pacientovi zůstávaly v postižené oblasti pouze mezižeberní svaly. K zakrytí defektu byl vytvořen kožní lalok a byla založena drenáž sestávající ze soustavy pasivních drénů. Pacientu byla zavedena nasogastrická sonda pro nucené krmení a dostal ochranný límec. Pokračovalo se s původně nasazenou medikací, doplněnou o transfuzi plné krve, humánní albumin, Nekroveyxim, Noroclav, Cerenii a Degan.

Pacient byl propuštěn třetí den po výkonu. S ohledem na to, že chovatelé měli zdravotnické vzdělání, byli schopni po náležité instruktáži poskytovat pacientovi ošetřovatelskou péči v podobě převazů, proplachů drénů, aplikace léčiv a dokrmování nasogastrickou sondou. Při kontrole pět dní po zákroku bylo nutné pacienta opět uvést do celkové anestezie a ošetřit dehiscenci v délce zhruba 8 cm, vzniklou špatným odtokem sekretu z tohoto místa. Po provedeném nezbytném debridementu byla založena další drenáž, tkáně byly ale jinak vitální a nebylo potřeba vytvořit další kožní lalok.

Během dalších tří týdnů docházela chovatelka na pravidelné kontroly, kdy se průběžně upravovala medikace a pokyny ohledně ošetřování rány podle jejího aktuálního stavu. Pacient se celkově zotavoval bez dalších závažných komplikací.

Zpráva tohoto pracoviště byla doplněna bohatou fotodokumentací.

Názor experta

Ačkoli se některé informace ve třech verzích dokumentace prvního veterinárního lékaře od sebe odlišovaly, vzala revizní komise do úvahy jako definitivní poslední čitelnou zprávu a spolu se zprávou kliniky provádějící následnou léčbu ji zaslala k vypracování expertního posudku.

Expert sdělil, že amputace končetiny měla své opodstatnění, neboť byla jedinou možností pro zamezení opakujících se zranění a infekcí této končetiny. Ovšem způsob provedení nebyl zvládnutý lege artis. Metoda, kterou disciplinárně obviněný zvolil (disartikulace v ramenním kloubu), je považována za nejobtížnější a také časově nejnáročnější, když obecně nejvíce doporučovanou metodou je amputace končetiny včetně lopatky. Obecným chirurgickým principem a zcela zásadním požadavkem je příprava rozsáhlého operačního pole, zajištění sterility a dále důkladná hemostáze dvojitým podvázáním cév v kombinaci s elektrokoagulací, obnažené nervy je třeba injikovat anestetikem. Z doložené dokumentace a vyjádření disciplinárně obviněného je však zřejmé, že pacient ani lékař na takový zákrok připravení nebyli. Operační pole nebylo řádně oholeno, v dokumentaci chybí zmínka o elektrokoagulaci, jakékoliv asistenci při zákroku, přitom z technického hlediska nemůže provádění takové operace bez asistence probíhat lege artis. Současně expert uvedl, že si neumí představit lege artis průběh zákroku s preparací svalů, podvazováním cév, lokální anestezií jednotlivých nervů a následnou rekonstrukcí svaloviny a suturou podkoží a kůže v délce 35 nebo 40 minut, které uvádí disciplinárně obviněný.

Expert zkritizoval i nedostatečnou medikaci, kdy vyzdvihl zejména nízkou dávku antibiotik, zcela nedostatečnou analgezii a absentující infuzní terapii během operace. Za zcela nepochopitelnou označil aplikaci kortikosteroidu Colvasone, jehož použití při operaci výrazně zvyšuje riziko infekce a zpomaleného hojení, a rovněž absenci infuzní terapie po následujícím masivním tepenném krvácení. Jeho stavění s použitím silonu rovněž nebylo lege artis. Omluvit to může jen naléhavé řešení život ohrožující situace, k níž ale nemuselo dojít, pokud by byl lege artis předchozí postup.

Závěrem expert shrnul, že disciplinárně obviněný pochybil zejména tím, že nebyl na chirurgický zákrok a komplikace, které se při něm mohou vyskytnout, připravený. Zásadními pochybeními v tomto směru byly absence odborné asistence, absence infuzní terapie, porušení zásad přípravy operačního pole a nesterilní provedení zákroku. Stejně tak při přípravě operačního pole byly porušeny elementární chirurgické zásady – při ponechání srsti po celém operačním poli nemůže být pochyb o nesterilním postupu.

Závěr revizní komise

Revizní komise se v odborných aspektech věci zcela ztotožnila s názorem experta.

Navíc konstatovala, že veterinární lékař nevedl řádně a průkazně zdravotní dokumentaci. Nejenže byla vypracovaná zpětně až na základě výzvy revizní komise, ale ani tak neobsahovala potřebné údaje, zejména podrobný popis zdravotního stavu pacienta ke dni amputace, klinický nález byl popsán nepřehledně, nedostatečně a víceméně laickým způsobem. Nebyla uvedena tělesná teplota a hmotnost pacienta ke dni amputace, nebyla uvedena ani lateralita amputované končetiny, dávky léčiv a způsob jejich aplikace byly popsány chaoticky a nedostatečně. Nebyl popsán průběh a doba buzení pacienta z anestezie a nebylo uvedeno poučení chovatele o následné péči, přičemž v dokumentaci nebyly obsaženy ani nacionále chovatele zvířete. Vysvětlení lékaře, že „vedení podrobnější chirurgické dokumentace v útulku je docela problém, protože pracovníci útulku vždy přijeli nečekaně, když už je většinou dost pozdě a kdy se to nejméně hodí“, nelze považovat za relevantní omluvu, neboť nijak nepopisuje důvody, proč nemohl být záznam o provedených výkonech učiněn v době bez zbytečného odkladu po samotném urgentním ošetření pacienta.

Revizní komise navrhla uložení disciplinárního opatření ve formě peněžité pokuty ve výši 15 000 Kč, tedy v polovině zákonného rozmezí, s ohledem na skutečnost, že disciplinárně obviněný se při péči o pacienta dopustil více pochybení, nesprávným provedením zákroku došlo ke značnému utrpení pacienta, a stav pacienta si vyžádal reoperaci a delší léčbu, bez níž by byl pacient nepochybně bezprostředně ohrožen na životě. V případě amputace přitom nešlo o urgentní výkon, a disciplinárně obviněný tak měl možnost zvážit své možnosti a vybavení a pacienta referovat na jiné pracoviště, lépe vybavené pro náročné chirurgické zákroky. Samotná zdravotní dokumentace o zákroku a následném ošetřování nesplňovala ani elementární požadavky na vedení autentické a průkazné lékařské dokumentace. Polehčující okolnost spatřila revizní komise v tom, že se jedná o jeho první disciplinární provinění.

Rozhodnutí čestné rady

Disciplinárně obžalovaný veterinární lékař se z jednání ze zdravotních důvodů omluvil a souhlasil s jednáním při své nepřítomnosti. Písemně se pro čestnou radu vyjádřil, že sice se všemi body obžaloby nesouhlasí, ale uznává, že situaci podcenil, a přiznal mnoho chyb ve svém postupu. Na svoji obhajobu uvedl, že krátce před výkonem prodělal náročné lékařské vyšetření a jeho pozornost tím byla ovlivněna. Považuje však za chybu, že v této situaci plánovanou operaci neodložil. Navíc se mu později obnovil úraz ramene, a proto nevěnoval dostatečnou pozornost dohledávání podkladů k případu, které si revizní komise vyžádala, z čehož vyplynuly nedostatky jeho dokumentace. Přesto po důkladné úvaze nakonec s návrhem revizní komise souhlasí, včetně výše pokuty. Svá tvrzení o vlastním špatném zdravotním stavu doložil lékařskými zprávami o prodělaných vyšetřeních a následné hospitalizaci.

Čestná rada při jednání bez přítomnosti disciplinárně obviněného potvrdila jeho vinu ve všech bodech. Při stanovení výše trestu však zvážila nové skutečnosti, které vyplynuly z jeho písemné výpovědi, zejména jeho doznání a poučení, které si z případu vzal, a také objektivní zdravotní důvody pro jeho indispozici v době výkonu. Ve světle těchto polehčujících okolností snížila navrhovanou sankci z 15 na 10 tisíc korun. Disciplinárně odsouzený lékař nevyužil práva na odvolání, rozhodnutí proto nabylo právní moci.

Veronika Grymová