Případ „zbytečné“ diagnostiky

Revizní komisi byla doručena stížnost na veterinární kliniku s žádostí o prošetření léčebného postupu.

Stěžovatel přímo uváděl:

„Chci upozornit na kliniku, která nepostupovala v souladu s nejnovějšími vědeckými poznatky na začátku léčby našeho psa. Mohlo se předejít operaci psa, podávání velkého množství léku a budoucí reoperaci. Akorát tím došlo k trápení psa. Kliniku jsme navštívili se zažívacími problémy psa, během tří měsíců jsme tam byli 30x. Za celou dobu se nic nevyřešilo a stav psa se stále rapidně zhoršoval. Situace se řešila přidáváním a navyšováním léků (sedm druhů léků denně). Stav psa se začal zhoršovat po nasazení léku Prednicortone, proto jsme ho po několika dnech vysadili. Lékař nám nařídil ihned lék vrátit zpátky. Za dva týdny při kontrole zaznělo ošetřujícím lékařem: Pokud kombinace Prednicortone a cyklosporin bez efektu, prognóza špatná. Zaznělo zvažovat eutanazii. Za týden jsme navštívili ordinaci se psem, který po zaštěkání upadl do celkové křeče a vyčerpání. Až v tuto chvíli nám bylo nabídnuto zvážit snižování až vysazení kortikoidu. Ještě tohoto dne jsme se rozhodli pro převoz psa na jinou kliniku. Tam nám oznámili, že je pes v život ohrožujícím stavu, ihned napojili na infúze a odebrali vzorky krve a poslali na potravinovou alergii. Po šesti dnech přišly výsledky, které potvrdily alergii na určitý druh potravy. Po šesti dnech v péči na nové klinice se stav psa velmi zlepšil. Má chuť k jídlu, dokáže jíst granule bez zažívacích potíží, je aktivní a každým dnem jsou vidět obrovské pokroky a návrat k normálnímu životu.“

RK si vyžádala zdravotní dokumentaci a vyjádření k případu z obou pracovišť.

Náročná diagnostika

Z dokumentace vyplynulo, že fena plemene rotvajler, stáří 2 roky byla přivedena s týden trvajícím průjmem, v anamnéze uvedeno, že nežere, nepije, lidské jídlo by si dala. Bylo provedeno rtg. vyšetření dutiny břišní bez patologického nálezu, doporučena dieta, podána léčiva Buscopan inj., Degan inj. a Quamatel inj. V dalších 2 dnech byla anamnéza doplněna o informaci, že od mala byl problém najít vhodné krmivo, po většině byla nadmutá s výraznou flatulencí. Někdy i zvracela. Během léčby byl stav stolice střídavě dobrý a pak opět vodnatý průjem. Léčba zahrnovala Smectu, následně již ATB. Bylo provedeno sonografické vyšetření dutiny břišní s nálezem značného množství anechogenní tekutiny a zesílením stěny tenkého střeva. Volná tekutina byla zjištěna též v hrudní dutině mezi plicními laloky. Punkcí abdomenu získána čirá, vodnatá tekutina s obsahem bílkovin. V krvi zjištěna mírná leukocytóza s monocytózou, celková bílkovina 34 a albumin 15g/l, ostatní biochemické ukazatele v normě. Moč ze spontánní mikce měla hustotu 1,029, pH 6, obsahovala urobilinogen, leuko a erytrocyty. Již tento den bylo vysloveno podezření na PLE – protein losing enteropathy. Fena byla hospitalizována, zahájena intenzivní léčba s aplikací koloidů, H2 blokátorů, antiemetik, diuretik, vit. skupiny B a rozšířena ATB clona. Krmena byla GIT low fat dietou, kterou žrala s chutí. Třetí den byla fena propuštěna do domácí péče, injekční léčiva převedena na tablety. Majitelům doporučena diagnostika v podobě odebrání vzorků z GIT traktu a jejich histologické vyšetření.

Stav byl zhruba týden velmi uspokojivý, fena žrala i pila s chutí, nezvracela, měla formovanou stolici. Pak došlo ze dne na den ke zhoršení, kdy zalézala do rohu, olizovala si břicho, byla nekontaktní, průjem neměla. Při dotazu na krmivo majitelé uváděli, že jí vaří, protože granule nechtěla, přidávají konzervu. V krvi hladiny CB a albuminu nevykazovaly výrazné změny od předchozích hodnot (35 a 15g/l). Za další 3 dny došlo k výraznému zvětšení břicha v důsledku nahromadění tekutiny. Opět provedena punkce, přidána diuretika. Fena byla znovu hospitalizována, protože začala vykazovat i dechové obtíže. Znovu byla zahájena infúzní léčba, kontrolní ultrazvukové vyšetření břicha druhý den neprokázalo volnou tekutinu, střevní kličky stále se zesílenou stěnou. Domácí aplikace všech léčiv (ATB, diuretika, antiemetika) vedla opět ke zlepšení.

Kontrolní odběr krve za cca 10 dní prokázal CB 47, albumin 20g/l. Fena žrala s chutí, stolice formovaná, břicho prohmatné. Za další 3dny se zdravotní stav znovu zhoršil, fena začala opakovaně regurgitovat šťávy, případně krmivo. RTG vyšetření hrudníku zaměřené na případný megaesofagus tento stav nepotvrdilo, uzavřeno jako susp. reflux, ezofagitis. Zvýšena dávka Famosanu tbl., dál podáván Degan tbl., Entizol tbl.

Dalších cca 9 dní byl stav uspokojivý. Byla znovu provedena kontrola hladiny CB 42 a albuminu 18g/l. S ohledem na přetrvávající hypoproteinemii a hypoalbuminemii byla majitelům opět doporučena probatorní laparotomie s odběrem vzorků z jejuna, žaludku, lymfatických uzlin, sleziny a jater. Majitelé byli upozorněni na možné komplikace při hojení. Zákrok proveden v inhalační anestezii, fena byla hospitalizována do druhého dne. Operační rána vykazovala secernaci, cca za 2 týdny se vytvořil serom a byl zaveden penrose dren. Histologické vyšetření odebraných vzorků prokázalo výraznou chronickou lymfangiektázii a lymfoplasmocytárně eozinofilní enteritidu. Dvacet dní po operaci byla rána zhojena, odstraněny stehy a zahájena imunosupresivní léčba nasazením prednisolonu. Za další týden se fena klinicky zhoršila, začala zvracet. Majitelé proto nepodali kortikoidy. Lékař na klinice fenu vyšetřil, kromě horší kondice nebyla zjištěna v hrudníku ani v břiše volná tekutina, břicho bylo prohmatné. Bylo doporučeno dodržovat nasazenou medikaci.

Za další týden se objevil kašovitý průjem, bez hlenu a bez krve, fena byla hodně unavená, hodně pila. K terapii přidána Smecta, probiotika, doporučeno krmit jen konzervy, ne granule. Za další týden došlo opět k optickému zvětšení břicha, fena až apatická, hmotnost se od počátku potíží snížila o 5,5 kg. Kondice byla již špatná, vystupující žebra i páteř. Majitelé uváděli, že krmí jednu konzervu a 4 sáčky vařené rýže, občas přidají vejce. Sonograficky potvrzen rozsáhlý ascites. Léčba byla rozšířena o cyklosporin a byla vyslovena špatná prognóza, pokud kombinace s kortikoidy nebude úspěšná. Doporučeno krmit GIT low fat konzervu 3,75 ks na den, maximálně trochu nastavit rýží, nepřidávat nic jiného. Po nasazení cyklosporinu se projevila inapetence a zvracení, proto byl nahrazen azathioprinem. Stav se jevil mírně lepší, i když fena hodně spala, tak si pak i hrála s vodítkem, byla veselejší a měla chuť k jídlu. Za několik dní se stav opět zhoršil, fena nechtěla vůbec přijímat krmivo a při telefonické kontrole majitelé uváděli kompletní křeč. Bylo doporučeno okamžité vyšetření krve, zvážit vysazení azathioprinu a snížení kortikoidů. Výsledky krve – leukocytóza 20,5 s neutrofilií, CB 35, albumin 17, urea 19,3. Ostatní ukazatele v normě.

Pokračování na jiném pracovišti

Tento den se majitelé rozhodli pro převoz na jiné pracoviště. Hmotnost feny byla již o 11 kg nižší než na začátku potíží, BCS 1/5. Na druhé klinice byla zahájena infúzní terapie a aplikace dalších léčiv, v podstatě shodných jako na prvním pracovišti v začátcích léčby. Vyšetření krve doplněno o ukazatele, které nebyly stanoveny ten den na prvním pracovišti, a o potravní alergeny. Zjištěna výrazná hypokalemie a elevace jaterních enzymů. Do infúze byl přidán KCl, medikace rozšířena o CBD olej a probiotika. Stav byl další dva dny vážný, teplota 39,9 °C, fena se začala projevovat bolestivě, nechtěla vstávat. K léčbě byly přidány opiáty, i.v. chinolony. Byl proveden test na giardie a koprologické vyšetření s negativními výsledky. Dále byla odebrána krev na kontrolu parametrů. Leukocyty klesly, ALT i draslík vykázaly lepší hodnoty. Výsledky na potravní alergeny – pozitivní IgG hovězí reakční třída 2, jehněčí reakční třída 1. Krmivo bylo podáváno též GIT, ale od jiného výrobce. Stav se začal během následujících dní mírně zlepšovat. Touto informací zdravotní dokumentace z druhého pracoviště končí.

Závěr revizní komise

Po prostudování rozsáhlé dokumentace dospěla RK k závěru, že není důvod pro zahájení disciplinárního řízení. Stěžovateli RK zaslala toto vysvětlení:

Váš pes trpí komplikovaným onemocněním, jehož diagnostika není jednoduchá. Veterinární lékaři prováděli vyšetření a léčbu odpovídající momentálnímu stavu pacienta. Získali cenné výsledky celé řady diagnostických testů, včetně histologického vyšetření bioptátů trávicího traktu a dalších vnitřních orgánů. Díky znalosti této zdravotní historie včetně neuspokojivé reakce na dosavadní terapii mělo následné pracoviště výhodnější pozici pro nasměrování další diagnostiky. Nešlo tedy o non lege artis postup, ale o obtížnou diagnostiku vynucenou samotným biologickým charakterem onemocnění Vašeho psa.

Proč se majitel domníval, že právě diagnostika potravní alergie byla tou zásadní věcí, není jasné. I když se tímto směrem první klinika nesoustředila, feně byla doporučována GIT low fat strava, která neobsahovala ani hovězí, ani jehněčí bílkovinu. Naopak granule, které majitelé uvedli jako krmivo na začátku řešení obtíží, byly složením lamb and rice.