Zrádná mikrovlnka
| Vladěna Štrosová Na veterinární ordinaci Okoř se obrátil majitel kocoura Modroočka, protože kocour Modroočko trpěl nadměrným pitím. Službukonající veterinární lékař František Rokycanský (FR) po vyšetření krve konstatoval, že je kocour zdráv, jen je poněkud dehydratovaný. Byla mu naordinována série podkožních infuzí směsi fyziologického roztoku 100ml s Duphalytem 20ml v den 1., 2. a 4. Poté měl majitel přinést moč ke kontrole. Infúze byla vždy podána během cca 1 minuty, veterinární lékař vždy vymačkával roztok z infuzního sáčku. Při druhé aplikaci v den 4 reagoval kocour na místo aplikace bolestivě, syčel a chňapal po místě vpichu. Ošetřující veterinární lékař FR majitele uklidnil, že se jedná o lokálně lehce dráždivý roztok a že reakce kocoura je normální. Při přípravě infuzní dávky v den 4 majitel zaslechl veterinárního lékaře FR, že musí něco ohřát a zaslechl cosi jako pípnutí. Zvuk mu připomínal mikrovlnku, ale nebyl si jistý, zda se nejedná např. o nějaký specializovaný přístroj. Bohužel majitel několik hodin po poslední aplikaci podkožní infuze objevil vypadanou srst v okolí vpichu vel. 2*3 cm, místo bylo růžové a vypadalo jako čerstvá rána. Majitel se domníval, že z důvodu bolestivosti si kocour srst sám vytrhal. Telefonicky kontaktoval veterinární ordinaci Okoř, kde hovořil s Mgr. Jaroslavem Bořitou (JB), který ho v jeho domněnce údajně utvrdil. Následující den, den 5., se zdravotní stav kocoura začal zhoršovat, stával se apatickým, syčel a měl bolesti. Den 6. vyhledal majitel pohotovostní službu veterinárního pracoviště Pecka, kde byl diagnostikován zánět kůže a podkoží s nekrózou kůže, horečka a že je to pravděpodobně komplikace podkožní infúze. Veterinární lékař pracoviště Pecka Albrecht z Valdštejna (AV) majiteli sdělil, že při dehydrataci je první volbou infúze nitrožilní, pokud není problém se zavedením kanyly. To znejistělo majitele, neboť mu bylo MVDr. FR z veterinární ordinace Okoř vysvětleno, že podkožní infúze je rychlejší a kočky na tento způsob aplikace reagují menší stresovou reakcí. Majitel kocoura Modroočka nabyl dojmu, že komplikace s aplikací vznikly v důsledku aplikace 3 dávek infuzí v krátkých časových odstupech na jedno místo a cítil se rozhořčen, že mu nebyla vysvětlena rizika podání podkožní infúze a že mu nebyla nabídnuta alternativa v podobě infúze nitrožilní. Majitel kocoura Modroočka kontaktoval veterinárního lékaře pracoviště Okoř, který obhajoval techniku podkožní infúze a odkázal majitele, aby si důkazy o jeho slovech vyhledal na Google. Ten to podle doporučení udělal a zjistil, že podkožní aplikace může u koček způsobit i nádor a cítil se o to více znepokojen. Dále si na Google vyhledal, že podkožní infúze se má podávat kapkovou pomalou infúzí.
Veterinární lékař doporučil majiteli vyhledávač Google a ten tak učinil. Veterinární lékař pracoviště Pecka AV konstatoval při vyšetření kocoura Modroočka bolestivý otok na levém boku, po oholení srsti byla patrná nekróza kůže cca 5*5cm s širokou zánětlivou reakcí, otokem, bolestivostí a temperací. Hematologickým vyšetřením byla zjištěna neutrofilie s posunem doleva a monocytóza. Veterinární lékař AV po toaletě rány zahájil terapii léky s obsahem účinné látky enrofloxacin, NSAIDs, nitrožilními infúzemi a lokálně deinfekcí Betadine a Tenazyme mastí. Sdělení veterinárního lékaře FR z veterinární ordinace Okoř bylo strohé, zaslal k posouzení stížnosti pouze výpis ze zdravotní dokumentace bez vlastního vyjádření. Z toho důvodu a z důvodu objasnění techniky přípravy a aplikace roztoku k podkožní infúzi bylo nařízeno ústní jednání. Z ústního jednání s MVDr. FR vyplynulo, že roztok k podkožní infúzi ohřívají standardně v mikrovlnné troubě, kdy teplotu roztoku kontrolují subjektivně a že teplota nedosahuje teploty tělesné. Infuzní roztok aplikují pomocí 100 ml vaku s 0,9% NaCl s přídavkem 20ml Duphalytu. Vlastní aplikace probíhá lehkým tlakem na infuzní vak, kdy celý objem 120ml je podán během 1-2 minut. Veterinární lékař FR vypověděl, že tuto techniku používá pracoviště Okoř zcela běžně a že ke komplikacím nedochází. Infuze o objemu 120ml byla aplikována během 1-2 minu, tedy rychlostí 3600 - 7200 ml/hod. Závěr a zdůvodnění rozhodnutí revizní komise Revizní komise podala návrh na zahájení disciplinárního řízení s veterinárním lékařem, neboť nevhodným způsobem připravenou a aplikovanou podkožní infúzí způsobil bolest a utrpení kocoura Modroočka, které si vyžádalo jeho dlouhodobé léčení. Veterinárnímu lékaři FR bylo během ústního jednání vysvětleno, jakým způsobem probíhá ohřev látek v mikrovlnné troubě, tedy především informaci, že k ohřevu kapalin dochází v objemu nerovnoměrně. Část objemu může mít teplotu nižší, než je teplota tělesná, zatímco jiná část objemu může být teplotně na hranici bodu varu, kdy tento není v objemu zjevný a projeví se např. při pohybu kapaliny. Dalším bodem jednání byla rychlost podávané podkožní infúze. Technika podávání podkožní infúze je zcela odlišná od veterinárním lékařem FR popisovaný způsob. Jedná se o spádovou kapkovou infúzi, kdy se infuzní roztok pomocí gravitační síly aplikuje subkutánně. Rychlost spádové infúze při použití jehly 18 - 20G a objemu 100 - 150 ml je 10-15 min. Tlakem na infuzní vak lze vážně poškodit vazivovou tkáň podkoží a znepříjemnit pacientovi zážitek z vlastní aplikace. Rychlost spádové infúze při použití jehly 18 - 20G a objemu 100 - 150 ml je 10-15 min. Revizní komise upozornila také veterinární pracoviště Pecka na pochybení zjištěné ze zaslaných materiálů ke stížnosti. Jednak se jednalo o nedostatky v rámci vedení zdravotní dokumentace, a také o pochybení odborné. Při léčbě kocoura Modroočka byl použit lék s účinnou látkou enrofloxacinem. Enrofloxacin je antibiotikum s indikačním omezením, jehož použití upravuje vyhláška č. 344/2008 Sb., které lze použít pouze v případě, že pro daný účel použití není dostupný jiný vhodný léčivý přípravek, pro který takové omezení není stanoveno, a kdy byla stanovena citlivost k léčivé látce obsažené v léčivém přípravku. V tomto případě nejenže nebyla provedena kultivace s ověřením citlivosti, ale nebyla stanovena žádná, ani pracovní diagnóza, která by ospravedlňovala použití antimikrobika se specifickými vlastnostmi na základě racionálního předpokladu o jeho potřebě. Dále bylo pracoviště Pecka upozorněno na skutečnost, že se od použití enrofloxacinu u koček ustupuje, neboť bylo prokázáno, že hrozí reálné riziko vzniku degenerace sítnice a trvalé slepoty. Vladěna Štrosová |
